文档介绍：二硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯临床应用方法
上海第二军医大学附属长征医院吴宗贵
  单硝酸异山梨酯是较理想的口服制剂,是否制成静脉制剂就会有更强的治疗效果?
一、二硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯目前临床应用情况分析
目前临床上常用的硝酸酯药物主要有以下三种:硝酸甘油(GTN)、二硝酸异山梨醇酯(ISDN)、5-单硝异山梨醇酯(ISMN)。亚硝酸异戊酯及戊四醇酯临床上已基本不用了。这三种硝酸酯可用于不同的给药途径,形成不同制剂,以满足终止和预防心绞痛发作的需要。
通常有5种给药途径:
(1)舌下含片(GTN,ISDN):无肝首过代谢,作用快,急性期应作首选,作用时间短。
(2)口腔喷雾(GTN,ISDN):同口含,由于吸收面积大,作用更快。
(3)口服(ISDN,ISMN,GTN):
?   ◇硝酸甘油:生物利用度极低,普通制剂很少用于口服。偶见缓释剂型。
?   ◇硝酸异山梨酯:生物利用度为20~30%,半衰期仅30分钟,常有峰形作用(浓度很快升高后又很快下降,头痛)。所以普通剂型如消心痛普通片效果并不理想。缓释剂国外应用较多。
?   ◇单硝酸异山梨酯:是ISDN的代谢产物,口服无首过代谢,生物利用度几乎100%,半衰期4~5小时,普通制剂Bid服药,缓释剂型Qd服药,是较理想的口服药。
(4)静脉(GTN,ISDN):无首过代谢,血药浓度迅速上升,作用恒定,易于调节。
(5)皮肤(GTN,ISDN):无首过代谢,持续时间长,有油膏、贴膜、喷雾剂。
三种药物5种给药途径,给临床用药提供了更多选择,但如何选择才能符合药物特性起到较好的疗效是一个值得关注的问题。尤其是ISDN 和ISMN在药物作用机制上非常类似,选择口服制剂还是静脉制剂?选择静脉注射还是静脉滴注?不同的用药方法必然导致不同的治疗效果。
    单硝酸异山梨酯是较理想的口服制剂,是否制成静脉制剂就会有更强的治疗效果?
二、口服制剂和静脉制剂孰优孰劣?
其实不然,ISMN无肝首过效应,生物利用度100%,半衰期长达4~5小时,作用时间长。静脉达稳态浓度时间长(24小时),常需弹丸注射,调整用药较困难;另外ISMN口服和静脉有相同的生物利用度,静脉5mg/h静滴4小时,起效落后于一次性口服20mg片剂。由此可见单硝酸异山梨酯静脉给药价值不大,而且不如硝酸甘油和硝酸异山梨酯静脉制剂更能满足临床治疗需要。
三、静脉使用ISDN和ISMN临床特点比较
5-ISMN为ISDN的代谢产物,两者均具有抗心肌缺血作用。静脉应用ISDN和5-ISMN均可用于临床急性心肌缺血的治疗,是CAD基础治疗的一部分。ISDN作为一种可使用的口服药已经有30多年了,而 ISMN 在八十年代初期才进入市场。与 ISMN 不同,在许多国家ISDN也作为一种静脉用药,如果质量好,它还可以冠脉内给药。
(一)从药代动力学看静脉使用ISDN和ISMN的差异
⒈快速起效的挑战
ISDN:迅速被代谢(脱硝基)达到有效血药浓度,主要代谢产物为5-ISMN及少量2-ISMN。
ISMN:为迅速达到有效的血药浓度,在输注开始时必须用弹丸式注射(如5~10mg)或快速滴注(如10~20mg/h代替2~10mg/h)。
结果:ISMN这些复杂的要求需要操作仔细,可能会需要很长时间,不仅如此,它们