护理文书书写规范.ppt

文档介绍：护理文书书写规范
朱敏
临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
一概念
体温单
医嘱单
手术清点记录单
护理记录单
护理文书包括
1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。
二护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
护理文书的作用
三基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时
规范
1、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名
2、实****护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实****护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写权限要求
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写文字要求