文档介绍：疑难病历讨论急诊科护理组2013年09月29日讨论重点1、患者住院期间存在哪些护理问题?2、采取的护理措施是否得当?3、有何经验和教训?病人概况科室急诊科床号3110姓名姚密林性别男年龄54岁住院号337608婚姻已婚出生地江苏昆山住址昆山市张浦镇白米村入院日期2013-07-11入院记录主诉酗酒三十余年,纳差、乏力半年,加重三天病史现病史患者三十余年前开始嗜酒,每日约一斤低度白酒。近年来饮酒量不变,但很少进食其他食物,逐渐出现消瘦、纳差、乏力,下床走动次数减少。近半年来症状加重。两周前外院就诊,予“***、维生素B、中药”治疗。三天前患者乏力、纳差更甚,遂今日至我院就诊,为进一步治疗收住入院。病程中患者无恶寒发热,无胸闷心悸,无腹痛腹泻,无肢体抽搐,无二便失禁,近期体重明显减轻。刻下:神志清,精神萎,消瘦,纳差,乏力。病史既往史:三年前体检时发现“脑梗死”,平时偶尔行走不稳。否认有“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认重大外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史同当地人群。个人史:出生并居于当地,生活居住条件尚可,无寒湿之弊。否认与工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。酗酒三十余年,每日约一斤白酒,吸烟三十余年,每日1包,现每日数支。适龄婚育,家人均体健。家族史:否认家族性遗传性疾病病史。体格检查体温(T)37℃  脉搏(P)78次/分  呼吸(R)19次/分  血压(BP)80/52mmHg 中医望、闻、切诊情况:神志清,精神萎,面色萎黄,形体极度消瘦,言语正常,呼吸顺畅,排泄物未闻及特殊气味。舌淡红,苔薄白,脉细弱。 神清,精神萎,发育正常,形体极度消瘦,检查欠合作。浅表淋巴结未触及肿大。头形如常,巩膜无黄染,眼睑无水肿,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,听力正常,乳突无压痛,鼻无畸形,无鼻衄,无鼻翼扇动。咽部无充血,扁桃体不肿大,口腔无溃疡,伸舌不偏,口唇不绀。颈部两侧对称,颈软,无抵抗感,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流症(—),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起,心率78次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软,无压痛,无肌卫及反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢进。脊柱、四肢无畸形,四肢肌肉萎缩,肌力检查不配合,肌张力低,双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。病史过程于07-11予右股静脉置管、07-24拔除股静脉置管。于07-11病重,07-13停病重。于08-01转上级医院进一步治疗。病史过程07月11日18:00患者出现高热,全身发烫,℃,予消炎痛栓1粒塞肛后,体温降至38℃。19:00至19:30期间患者血压波动于74-75/37-49mmHg,予多巴***%NS250ml中以20ml/h静脉滴入维持血压。                              07月11日23:52 患者查血常规提示:血红蛋白69[g/L],为纠正贫血,予少白血2U静脉输注,输血中及输血后均无明显不适症状。病史过程07月12日查房,患者无明显发热,偶尔胡言乱语,纳差,乏力,小便正常。查体:体温(T) 36℃,血压(BP)波动于75-126/47-79mmHg(多巴***维持中),神志欠清,精神萎,面色萎黄,形体极度消瘦,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音。心率77-98次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软,无压痛,无肌卫及反跳痛,未触及肿块。四肢肌肉萎缩,肌力检查不配合,肌张力低。患者食欲差,予艾诺克改善食欲。腹部CT提示胆囊炎,但患者目前无相应临床症状,暂不予抗感染,仅予消炎利胆片口服,继续予补充充足的维生素、护胃、保肝、营养支持、输白蛋白、维持血压、维持水电解质平衡治疗。