文档介绍：深圳昆仑男科医院
护理文件书写规范
基本要求
(一)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分。
(二)记录应当客观、真实、准确、及时、规范。
(三)按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。
(四)书写时应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
(五)体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。
(六)书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错别字时,应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过三个字。
(七)护理记录按照规定内容书写,由注册护士书写签字。
(八)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔,并在原签名旁签名并注明修改日期,并保持原记录清楚可辨。
(九)因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后据实及时补记,并加以注明。
(十)使用规范汉字,简体字,异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
二、护理文件书写规范
(—)体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色签字笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。
3、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期,月日不够两位数的以“0”补充。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写,如:1/7、2/8。
4、体温描记栏:
(1)40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。
(3)℃,℃,按实际测量度数,用纯蓝签字笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用纯蓝签字笔蓝线相连。绘制叉、点的中心在体温单相应的横线上,大小相当一小竖格的高度,两叉间用蓝笔画线相连,连线要直。
(4)体温不升时,可将“不升”二字竖写在35℃线以下,每个字占一大格。
(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈