文档介绍：上海交通大学
硕士学位论文
上海市医疗保险基金风险分析
姓名:严莹
申请学位级别:硕士
专业:公共管理
指导教师:黄丞
20080607
上海交通大学 MPA 学位论文上海市医疗保险基金风险分析

上海市医疗保险基金风险分析

摘要

我国的医疗保险制度改革已经历了十几年的风雨征程,目前在全国范
围内已初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,基本完成
了从公费、劳保医疗福利保障制度到社会保险制度的历史转变,取得了改
革和制度建设的重要阶段性成果。但是,随着医疗保险覆盖人群的逐步扩
大,人口老龄化趋势的日渐严重,医疗费用支出的不断增长,医疗保险基
金的风险也随之增大,人们对医疗保险的关注程度也日益提高,“看病难、
看病贵”的言论处处可闻。
笔者利用在上海市医保中心主要从事医疗保险基金拨付、核算等的工
作优势,结合两年来 MPA 课程的全面学习和前人研究的基础上,较全面地
分析了影响医疗保险基金风险的一些因素,即制度环境因素和制度实施因
素。同时,通过回顾近几年来上海市医疗保险基金运行的实际情况,并结
合基金收支余的实际数据,重点分析了医疗保险基金的制度实施风险,最
后针对这几大风险因素,有的放矢地对医疗保险基金风险提出了一些相应
的解决措施。
本文具体分为五章,第一章简单介绍了本文研究的背景和意义以及前
人研究的一些情况;第二章简要回顾了上海市医疗保险基金的运行情况以
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及面临的一些问题;随后,就影响医疗保险基金风险的几大因素进行逐章
详细分析,包括第三章的制度环境因素,有政治、经济和社会环境等因素
和第四章的制度实施因素。其中,重点分析了制度实施因素,即通过对上
海市医疗保险基金的筹集、基金的管理、基金的给付,以及基金的收支平
衡等各环节进行分析,并直观清晰地运用了一些实际工作中的数据对上海
市医保基金的收支余情况做了比较详细的阐述和对比说明,同时,深入分
析了在所有影响医保基金制度实施风险的因素中,医疗保险费用的给付方
式是最核心的也是最难控制的一个关键点;最后,用第五章对本文前述章
节所提到的影响医疗保险基金风险的因素提出了相应的防范措施,例如,
需要加快医疗保险立法,加强供需方监管机制,“社区看门人”制度的若干
设想等等。

关键词:医疗保险,基金,风险

- II -
上海交通大学 MPA 学位论文上海市医疗保险基金风险分析
A STUDY ON THE CRISES
OF SHANGHAI MEDICAL INSURANCE FUND

ABSTRACT

The past over ten years have witnessed great changes in the medical
insurance system of our country. At present, (in cities and towns,) basic medical
insurance services for urban and suburban residents, characteristic of China,
have been tentatively established nationwide. The system has converted from
free medical services to social insurance system. There are two significant
achievements of reform and establishment of the system. However, as the
coverage of the medical insurance extends and the problem of aging of the
population es more and more serious, the medical expenditure has
increasingly mounted and people concern over medical insurance is growing,
complaints have arisen about difficulty in seeing a doctor and huge medical fees.
While engaging in appropriating and accounting