文档介绍：病史介绍
女性,82岁,住院号4064312
高血压病2级(极高危组)10余年,现予“安博维150mg/日、”降压,血压90-120/50-70mmHg。
2型糖尿病史30余年,现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早,12u/中,12u/晚”皮下注射控制血糖,血糖波动大,病情平稳时血糖6-12mmol/L,病情变化时血糖20-30mmol/L。
病史介绍
持续性心房纤颤病史3年,间断服用“华法林”。
2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血,停服“华法林”,今年1月重新开始服用,,INR 。
2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。
有陈旧性肺结核病史
4月2日至5月09日情况
4月2日至4月28日病情平稳,继续予降压降糖及华法林抗凝治疗(剂量不详),每日鼻饲能全力1000ml等治疗,血糖血压均平稳。
4月29日出现轻咳,痰量增多,每日1-2口黄痰,高热,体温39℃,血糖20-30mmol/L,胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑,查血常规未见异常,留取痰标本,凝血三项中INR ,胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液,右肺尖陈旧性结核。
入院前治疗情况
4月29日,加用“新克君”抗感染,“华法林”减量,继续每日1000ml鼻饲能全力。
5月5日未见好转,血常规见N %,予“新克君+阿奇霉素”抗感染。
5月7日可见痰中带血,注射部位皮肤瘀斑加重,痰培养回报示铜绿假单胞菌3+,真菌培养阴性,血钠176mmol/L,血BNP正常,改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染,停用***化钠液体,鼻饲温水。
5月9日血钠169mmol/L,心室率120次/分左右,左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀,皮肤瘀斑。左眼球结膜出血,停用华法林。
入院时情况
精神萎靡,间断昏睡,查体不合作,
T ℃,P 153次/分,R 24次/分,BP 112/54mmHg
两肺呼吸音粗,可闻及肺底背部少许湿罗音,心率156次/分,房颤律,双下肢足背明显凹陷性水肿,左上肢肘关节周围软组织肿胀,大片瘀斑,腹部皮肤可见多处瘀斑。
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入院后处理
vitK1 10mg/日,静脉滴注,连用3天
复查凝血三项INR
问题
老年房颤患者抗凝利弊评估
如何评估及监测出血风险
华法林出血的急救
房颤病人出血风险评估和管理(EHJ 2012 33,147-149)
在决定口服抗凝之前,应该仔细评估中风和出血风险。
为什么?
尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗(OAC)有明显的纯临床获益,大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。
房颤人群抗凝共识
未抗凝治疗的房颤病人,血栓栓塞发生率明显(5-8倍)高于出血发生率。因此,多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。
使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂(VKA)的出血风险相似,特别是在老年患者。
大多数CHA2DS2-VASc评分(表)高的病人,即使他们的出血风险很高,也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人,才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。
推荐在普通房颤人群中进行出血的(长期)风险评估。
在特殊的房颤人群(即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等),出血风险评估是总体治疗的一部分,需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。
HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法,分数≥3分提示“出血高风险”,在开始抗栓治疗(不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药)后需要谨慎并定期检查。