文档介绍：全科医疗健康档案
建立健康档案的目的和意义
全科医疗健康档案的形式和内容
全科医疗个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案
第一节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
概念
居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库,包括个人病患记录、健康检查记录、各年
龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录。
生物医学模式的健康档案(以疾病为中心):
门诊病历、住院病历、保健卡。
疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等
以问题为导向的社区居民健康档案:
包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料,生物、心理、社会因素对健康的影响,以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
建立社区居民健康档案的意义

第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统
完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资
料,是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题,作
出正确临床决策的重要基础。
第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要
健康问题提供依据,更有效的配置卫生资源。
第三、为全科医学教育和科研提供信息资料——
完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一
个重要资料(学习过程也一个思考过程)。
第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据
——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往
门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺
点,成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文
书。完整性、科学性质量与水平
第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资
料。对发现健康危险因素有帮助。
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案,能
够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问
题和卫生资源。

体现以人为本、以健康为中心,进行全方位、全过程
管理的特点,是基层医疗整体水平提高的标志之一。
第二节全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容:
(包括三部分)
个人健康档案
家庭健康档案
社区健康档案通过社区调查,分析社区
卫生服务状况、卫生资源、
居民健康状况
采用以问题为
导向的记录方式
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
(problem-oriented medical record, POMR)
--1968年由Weed首先提出的;在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录,大多数家庭
医学住院医师培训项目中都采用该法。
--优点:其所收集的资料简明、条理清楚、重点
突出、便于统计和同行间交流。
--格式内容