文档介绍：疑难病例讨论记录
姓名:孙福政性别:男年龄:88岁床号:ICU1床住院号:10166964
诊断: 1、高血压脑出血左额叶急性期;
2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;
3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级
4、原发性高血压病3级极高危险组;
5、多发性脑梗塞;
6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。
主持人:陈静
记录人:张丽
日期:2012年06月29日时间16:30
地点:四楼小会议室
参加人员:杨碧珍(护理部副主任) 陈红(护理部副主任)
苟红兵(质控科长) 张红玲(大内科护士长)
廖春(大外科护士长) 各科护士长及护理骨干
共 84 人
主要内容:
一、病史资料:患者于活动中突发言语含混,伴右下肢无力,头晕,咳嗽,咳痰,胸闷不适。为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科,发病来,精神差,饮食一般,睡眠正常,二便正常,体重无明显变化。
二、既往史:20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病,血压最高达180/110mmhg,血压控制不详。
三、转科记录:患者于6月6日出现病情重,神志模糊,双瞳孔等大等圆,光反射迟钝,时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒,于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
四、抢救记录:6月13日患者出现呼吸困难,痰多、咳不出,P:115次/分,R:32次/分,BP:120/75mmhg,SPO2:90%。三凹征明显,双肺呼吸音低,双下肺闻及湿罗音。双下肢轻度水肿。予先行经口气管插管,接呼吸机辅助呼吸,再请耳鼻喉科医师行气管切开,接呼吸机辅助呼吸。经抢救后,患者生命体征平稳,予氨甲环酸止血,密切观察生命体征。
五、主要诊断:1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期(伴多重耐药菌感染); 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查:
血常规:白细胞中性粒细胞比 %
淋巴细胞比率 % 红细胞
血红蛋白
血生化:总蛋白白蛋白 g/L
胆碱酯酶 C反应蛋白
GLU 肌红蛋白
血气分析:PH ,Pa O2 62mmHg,PaCO2 52mmHg,HCO3- 。
药敏试验:检出:金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌复合群。
七、治疗计划:
1、ICU重症监护,综合心电、血压、血氧饱和度监测;
2、维持呼吸机控制呼吸,保持气道通畅;
3、给予补液及营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡;
4、冰帽护脑、脱水降颅压、营养神经、改善脑部微循环,减轻脑水肿;
5、抗炎,清除全身炎性介质,改善全身状态,针对耐药菌使用万古霉素抗感染;
6、溴己新及雾化吸入祛痰治疗;
7、密切观察患者生命体征及病情变化。
八、护理诊断及护理措施:
1、低效型呼吸形态——与颅内感染致呼吸中枢受损有关
(1