文档介绍：广东省妇幼保健机构等级评审
申请书
申请单位:
申请单位地址:
申请日期:
申请等级:
联系人:
联系电话:
广东省卫生厅制
填写说明
一、申请书各项内容:必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨,宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回,重新填写申报。经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
二、本申请书有关数据的统计范围:“基本情况”按照申请之日掌握的最新数据填写。“主要统计资料”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况,群体保健指标来源于妇幼卫生年报表,院内指标来源于院内相关统计。
三、本申请书应附如下资料:
1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件;
2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件;
3、编办对机构编制的批文;
4、在前一轮等级评审中取得等级的批文;
5、院内卫生技术人员列表(含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等)。
四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册,首页附材料目录,A4纸双面复印,左侧装订,一式3份,以光盘形式提交电子版。
Ⅰ基本情况
一、规模与建筑设施(统计年份: 年)
编制总床位数张
实际开放床位数张
占地面积(m2)
建筑总面积(m2)
业务用房建筑面积(m2)
门诊建筑面积(m2)
住院建筑面积(m2)
保健业务用房建筑面积(m2)
辅助用房建筑面积(m2)
生活用房建筑面积(m2)
平均每床建筑面积(m2)
平均每床净使用面积(m2)
二、人员编配
1、全院职工总人数人。
2、专业技术人员数人。
3、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人。
其中:医师数人。
护士数人。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人,
其中妇女保健人员人,儿童保健人员
人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。
8、非卫生专业技术人员数人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况:
医疗技术人员职称情况:
主任医师人;副主任医师人;
主治医师人;住院医师人。
护理人员职称情况:
护士人;护师人;主管护师人;
副主任护师人; 主任护师人。
其他技术人员职称情况:
初级人; 中级人; 高级人。
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
12、床位与护士总人数之比
13、人事部门核定编制数:
其中全额拨款人数:
三、教学任务:有(√) 无(评审前两年)
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学校名称系人数
四、培训(评审前两年统计)
年份培训期数人数
五、科研任务:有(√) 无(评审前三年)
序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位
六、领导班子
姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作
七、职能科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限
八、一级科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数
九、医疗设备
10万元以上医疗设备台。
其中:
1、10万元至50万元(不含50万元)医疗设备台。
2、50万元至100万元医疗设备台。
十、经济情况(评审前一个年度情况):
1、年总收入元。
2、上级拨款元。
3、专项拨款元。
4、平均每床日费用元。
5、平均每门(急)诊人次费用元。
6、平均每位出院者住院医疗费元。
7、住院分娩平均费用元。
其中,顺产平均费用元,剖腹产平均费用元。
Ⅱ、技术水平
各业务科室近2年开展的主要技术项目情况
序号科室名称已开展主要技术项目例数说明
1 麻醉手术室气管插管全身麻醉 110
2 麻醉手术室全身麻醉(未插管) 575
3 麻醉手术室椎管内麻醉 3514
4 麻醉手术室臂丛神经阻滞 7
5 麻醉手术室颈内静脉穿刺置管 50
6 麻醉手术室动脉穿刺测压 20
7 麻醉手术室镇痛分娩 108
8 麻醉手术室妇科门诊无痛麻醉 2932
Ⅲ、主要统计资料
群体保健指标(根据辖区妇幼卫生统计年报填写)
指标名称
年
年
1、  婴儿死亡率:
2、 5岁以下儿童死亡率:
3、孕产妇死亡率:
4、  出生缺陷发生率:
5、  新生儿破伤风发生率:
6、婚前医学检查率:
7、孕产妇保健覆盖率:
8、高危孕产妇检出率及管理率及住院分娩率:
9、住院分娩率:
10、 3岁以下儿童系统管理率:
11、体弱儿童管理率:
12、 6月内母乳喂养率:
13、托幼机构卫生保健管理率: