西安农村丧失劳动能力和贫困老年人生活补贴申请登记表.doc

文档介绍：西安市农村丧失劳动能力和贫困老年人生活补贴申请登记表(65-69周岁)区县:年月日老人姓名性别出生年月照片(二寸)身份证号码籍贯民族联系电话居住地址受委托人姓名性别联系电话身份证号码与委托人关系居住地址社区评估小组评估情况上门评估情况(一)失能:吃饭:是□否□ 穿衣:是□ 否□上下床:是□否□上厕所:是□ 否□室内走动:是 否□ 洗澡:是□ 否□(二)残疾:1级残疾:视力□肢体□智力□精神□多重□(三)贫困:低保:是□ 否□评估组成员签字社区(村委会)意见(盖章)年月日联系人联系电话街道办(乡镇)意见年月日年月日区(县)老龄办意见备注此表作为建立基本信息台帐的依据,区(县)、社区居委会(村委会)存档备案