文档介绍：病历和病历书写的概念
病历是医疗部门在临床诊疗过程中,记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料,也是病人的医疗档案,又是医疗纠纷处理的法律依据。
基本规则和要求之一: 书写者资历
医务人员:正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用
实习医生、试用期医生须经修改签名
注意执业范围和书写内容的一致性,医、护、技不能交叉
进修人员:执业资格注册能力认可
基本规则和要求之二: 完整性
病历记录内容: 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等
每次记录应尽可能详细、具体
病历资料范围:文字、图表、符号、影象、切片等,严禁丢失和缺损
各种表格栏(包括眉栏)内必须认真填写,无内容者划“/ ”,不得空填
基本规则和要求之三: 原始性
客观内容应客观记录:临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等,严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征
不得删划、贴补,出现错字、错句时应用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹
审查、修改应保持原记录清晰可辩
基本规则和要求之四: 及时性
入院记录应在病人入院后24小时内完成
首次病程录在病人入院后8小时内完成
病历修改应在病人入院后72小时内完成
手术记录应在术后24小时内完成
因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记
基本规则和要求之五: 严肃性
使用中文和医学术语(通用的外文缩写和无正式中文译名者除外),使用规范汉字和正确使用标点符号
使用蓝黑墨水或碳素墨水(指定用其他颜色者除外)门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔
各种记录应层次分明,重点突出,语句简练,表述准确,字迹清楚
基本规则和要求之六: 规范性
疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合录均应有完整的日期(急诊抢救应记录到时、分)和签名
各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。
新、老病史书写规范不同点(一)
1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔
2。出现错别字用双横线划在错字上,不得掩盖或消除原来的字迹
3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文
4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
新、老病史书写规则不同点(二)
要履行知情告知义务
病历书写者资质要求
24H内入出院记录
24H内入院死亡记录
诊断:初步诊断、修正诊断、入院诊断
实习医生病史不作为病历的重要内容