文档介绍：医嘱制度
医嘱分类
医嘱下达
医嘱执行
医嘱制度
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医嘱分类
(1)长期医嘱:有效时间超过24小时以上,医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上,如出院、死亡,其医嘱则自动停止。
(2)临时医嘱:有效期在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格按指定时间内执行。
(3)临时备用医嘱(SOS 医嘱):仅在 12 小时内有效,过期尚未执行则自动失效。
(4)长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内做记录。
(5)口头医嘱制度与执行流程
,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,
,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。
,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
。
,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。
,一经发现将给予处理。
医嘱下达
(1)各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。
(2)医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,一般应在上午10点前完毕。
(3)医嘱要用蓝黑钢笔书写,层次分明,内容准确清楚,字体端正。应用国际通用缩写符号。
(4)医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5;时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行,并签全名。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需在第一行及最后一行写明时间,采用封头、封尾签名,中间可用“”表示。
医嘱下达
(5)时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为005
(6)开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名,不得用化学元素符号代替。大液体可简写:5%、%、5%。
(7)有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。
(8)用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成:皮下注射“”或“皮下”,皮内注射为“”或“皮内”,肌肉注射为“”或“肌注”,静脉注射为“”或静注,输液为“ gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”,每4小时可写成“q4h”。
医嘱下达
(10)停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间,并签名。
(11)两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全部医嘱,再书写新医嘱。
医嘱下达
(12)长期医嘱超过2页或不便查对、执行时,应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线(表示蓝线以上医嘱全部作废),横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线,并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样,在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。
医嘱下达
(13)医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用;毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。
(14)医师下达医嘱要认真负责,禁止不见患者就下医嘱;医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由,并及时向患者说明沟通。
医嘱执行
(1)主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行
(2)医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。