文档介绍：病历分析试题、答案及评分标准
1病历分析例题-右额颞急性硬膜外血肿
[病例摘要] 男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊
患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski's Sign阳性。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右额颞急性硬膜外血肿
(二)诊断依据
有明确的外伤史
二、鉴别诊断(5分)
:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT
三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫
四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术
2右髋关节后脱位
[病例摘要] 男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。
检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。
骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右髋关节后脱位
(二)诊断依据
典型的受伤机制
,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤
二、鉴别诊断(5分)
(骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)
三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则(3分)
,应手法复位,皮索引固定
,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定
3右肱骨髁上骨折
[病例摘要] 女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)
(二)诊断依据
(10岁以下) ,并触及骨折近端
二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位
三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周
4张力性气胸
[病例摘要] 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载
查体:Bp 80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率 148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
(二)诊断依据
外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)
(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)
(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)
二、鉴别诊断(5分)
(多半无紫绀,休克等)
(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等
(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)
(无浮动胸壁,无反常呼吸等)
三、进一