文档介绍：沪医保基金无疏漏监管
2012年,上海市破获“2·1”诈骗医保基金案,抓获9名药贩,查获289张被租用的医保卡,涉案金额约500万元,涉案执业医师7人,确保了医药基金的安全。
其中,上海市探索构建的网络监控技术功不可没。自此项技术应用以来,上海市医保部门对1600余万名参保人的就医行为、上千家定点医疗机构及6万名执业医师的诊疗行为、数百家定点药店的配售行为,实施网上监控,从医保结算的海量数据中筛查出疑点问题,进一步监督核查,创新了医保监督模式。
全过程全方位监督
在开展医保监督检查之初,由于医保结算信息化程度不高、利用信息化技术手段经验不足,医保部门只能采取抽查门诊处方及住院病史等原始方法,凭借个人经验进行监督检查,以求发现一笔违规费用即追查一笔。这种监督模式既费时又费力,同时还难以做到对医保结算费用的全面核查,总体查处力度较低。
自2001年起,上海医保结算系统升级改造、医保结算项目明细成功上传,医保部门开始尝试使用处方、病史查阅与结算数据统计相结合的方法进行检查。这不仅能直接发现受检处方、病史的违规项目和费用,而且能利用电子数据,统计整个检查时段内被发现的违规项目和费用。新的检查方法有效避免了违规费用的重大遗漏,明显提高了医保监督的追款力度和威慑力。
此模式在过去的医保监督检查中发挥了积极的作用,但从方法上讲,仍属于作坊式的手工操作,技术手段利用不够,监督模式有待创新。
2008年,上海市启动了参保人网上监控,开始对日就诊5次以上、日就诊涉及医院4家以上等13个异常指标进行实时筛查;随后开展了对定点医疗机构、定点药店违规收费项目的数据筛查;执业医师库建立后,又开展了对医师异常诊疗行为的筛查、分析。随着上海医保药品库、诊疗项目及一次性材料库以及执业医师库等基础代码库的建立,医保结算数据质量的进一步提高,医保监督方式方法的逐渐成熟,网上监控模式已成为上海医保监管的有力武器。
从医保欺诈风险防控的角度出发,监控系统注重实现全过程、全方位的监督。全过程是指系统具有“事前预防提示、事中监测控制、事后监督审核”的纵向监控功能;全方位是指对参保人、执业医师、定点医疗机构、定点药店、医保供需双方涉及的所有被监督对象,实施横向全面监控。
其监控的内容主要包含三方面。首先,对就医费用、用药合理性等信息建立事前提示,实现统一的医生工作站提示功能。提示的指标包括患者健康特征、近期患者可能重复的诊疗情况等。
其次,对有政策规定或明确特征的违规行为给予事中控制,在实时交易中加入控制规则,如对医保范围内外项目的判定、分类自负的计算等。对于违反规则的,将在实时结算时,予以拦截,由此在违规发生时,及时予以干预。
第三,对可能存在的疑似违规行为给予事后监控,建立全方位多角度的事后监督审核筛选机制。以医保结算数据为基础平台,以监控指标、监控规则及医保知识库为核心,以系统匹配、校验等功能为手段,相互作用,实施全方位的监控筛查。
多部门协作机制
研制、开发网上监控系统,创新监督模式,还需要监督、经办和信息等医保部门共同建立一套长效协作机制。监督部门主要负责网上监控系统业务,及负责监控和分析规则的梳理和制订;经办部门主要负责诊疗项目、药品、一次性材料、疾病诊断、医师等标准代码库的建立;信息部门主要负责系统的开发、升级改造及相关技术支持。