文档介绍：南昌县冈上卫生院
姓名:李菊秀性别:女年龄73岁科别:外科床位:7床住院号201200305
入院记录
姓名:李满秀出生地:南昌县冈上镇兴农村
性别:女常住地址:南昌县冈上镇兴农村
年龄:73岁单位:无
民族:汉入院时间:2012年3月26日8:00
婚姻:已婚病史采集时间:2012年3月26日10:00
职业:农民病史陈述者:患者本人
发病节气:春分可靠程度:可靠
主诉:双上、下肢活动不利伴感觉障碍5月余
现病史:患者不幸于2011年10月2日发生车祸,当时出现昏迷,失忆,随即送往市一医院,头颅CT示:脑挫裂伤,脑颅外血肿,颈椎CT示:颈5、6椎体骨折,即行5、6椎体骨折切开复位内固定术,术后予以将颅内压,改善微循环、抗感染等药物(具体不详)治疗。病情稳定后,经过3个月治疗好转而出院。现来我院行康复治疗,为进一步治疗,门诊予“瘘症”收入住院。现症见:神清,精神可,言语清晰,反应思维尚可。双上、下肢活动不利,浅感觉障碍。PE:肌张力高,双上肢肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨茎突骨膜反射{+++}霍夫曼征(—),左上肢肌力3级,右上肢肌力4级。双下肢膝跟腱反射(+++)踝阵挛(+),膝巴彬斯基征(+),肌张力高,舌红苔薄脉沉弦。小便失禁,色黄,大便不能自解,纳寐可。
既往史:患者既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史,否认有“肝炎、结核”等传染病史,否认有药物、食物等过敏史,预防接种史随当地。
个人史:出生于并生长于南昌县,生活环境可,否认疫水接触史,否认有烟酒等不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生有3男1女,子女及配偶均健康。
家族史:否认有家族遗传性疾病。
中医望闻问切诊:神志清楚,精神尚可,发育,营养中等。软椅推入病房,语言流利,双上、下肢活动不利。面色少华,体无特殊气味,舌红苔薄脉沉玄。
体格检查
体温:℃脉搏:73次/分呼吸:19次/分血压:130/70mmHg
神志清楚,精神尚可,发育,营养中等。形体适中,软椅推入病房,查体合作,全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,双瞳等大等圆,对光反射存在,伸舌居中,咽喉无红肿。双耳及鼻腔无异常分泌物,耳后无压痛颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊浊音界正常,双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音。心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无肿物隆起,腹肌软,无压痛,及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,麦氏征阴性,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音存在3-5次/分。外***及肛门未检查。脊柱生理曲度存在。四肢及神经系统详见专科检查。
专科检查:肌张力高,双上肢肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨茎突骨膜反射{+++}霍夫曼征(—),左上肢肌力3级,右上肢肌力4级。双下肢膝跟腱反射(+++)踝阵挛(+),
南昌县冈上卫生院
姓名: 李菊秀性别: 女年龄73 科别:外科床位:7床住院号201200305
双侧巴彬斯基征(+),肌张力高,左下肢感觉减退,左下肢肌力2级右下肢肌力3级,双侧提睾反射无。
辅助检查:X线示:颈5、6椎体骨折术后改变。
入院诊断:
中医诊断:瘘症
气滞血瘀