文档介绍：附件
南充市残疾人假肢适配申请审批表(样表)
姓名
性别
民族
出生
年月
残疾证号
身份证号
家庭住址
邮政编码
联系电话
监护人姓名
监护人电话
申请类型
□上肢:○左上臂○左前臂
○右上臂○右前臂
□下肢:○左大腿○左小腿
○右大腿○右小腿
备注
家庭经济状况
□享受当地城乡居民最低生活保障(没有则不勾选)
□被当地政府确认的低收入家庭(没有则不勾选)
户口
类别
农业户□
非农业户□
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他保险
□无医疗保险
本人或监护人申请
本人(或我的被监护人) 基本情况如上,自愿接受南充市残疾人假肢适配服务,具体服务内容如下:
安装上肢(○左○右)上臂假肢□安装上肢(○左○右)前臂假肢
安装下肢(○左○右)大腿假肢□安装下肢(○左○右)小腿假肢
特此申请
申请人:
年月日
县(市、区)
残联初审意见
经审核,申请人符合南充市残疾人假肢适配项目要求。根据申请人申请假肢适配服务的内容, 县(市、区)残联对该项目的补助金额为元。
审核人:
公章
年月日
四川恩德莱假肢有限公司复筛意见
经我公司专业人员诊断,申请人□符合□不符合南充市残疾人假肢适配项目要求。
审核人签章:

年月日
市残疾人康复中心核实意见
审核人:
公章
年月日
市残联审批
意见
签章:
年月日
最终实施情况
(附安装前后照片)
备注:1、假肢适配类型及补助标准按照市残联当年度项目标准执行。
2、最终实施情况由假肢站填写。附安装前后照片。
3、一式三份,双面打印。