文档介绍：重症神经外科患者的颅内压监测指征与规范化
颅内压增高的监测和处理是神经重症监护最重要的难题之一,在颅内占位的患者中有50%及弥漫性脑损伤患者中有33%存在颅内压增高。颅内压监护是神经外科重症患者最重要的监护指标之一。是否开展颅内压监测是神经外科重症监护与其他学科危重病监护最重要区别之一。
虽然最近新英格兰杂志颅内压的RCT研究认为颅内压监护无助于重度颅脑损伤的救治[1],其平均36 d的监护时程、适应证的选择、以及对于颅内压指导下的如何控制颅内压缺乏正确的理解和适当的处理,其研究只能反映其研究设计本身条件下的结果,不能由此否定颅内压监护的重要性。相反,颅内压监测是神经外科重症,包括颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗死昏迷、等各种影响颅内压的疾病精细治疗中最重要、最基本的前提之一。因为颅内压监测是控制颅内压和脑灌注压正常水平的最重要环节,并由此为保障良好的脑血流灌注、脑氧供、经一步为正常脑代谢创造条件。颅内压(ICP)监测本身不具治疗作用,关键是理解颅内病变后ICP反映的病理生理机制,并在此基础上的规范化处理。合理正确的利用颅内压监测,有利于包括重型颅脑损伤等严重神经重症患者的诊治,并改善预后[2-3]。
1颅内压监测指征
理论上说,所有颅内增高的患者或具有颅内压增高高危的患者都有颅内压监测的必要。但目前仍缺乏统一的神经外科重症患者的颅内压监测指征,现将临床和文献建议重症神经外科患者的颅内压监测指征总结如下。
(1)重度颅脑损伤,根据美国颅脑创伤基金会(BTF)的建议颅内压监测的指征[4]为:
复苏后GCS评分3~8分并有头颅CT扫描异常。头颅CT扫描异常是指颅内提示有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。
重型颅脑外伤患者CT正常但在入院时有以下3个条件中的两个也应行颅内压监测:①年龄大于40岁;②单侧或双侧的去脑或去皮层状态; ③收缩压低于90 mmHg。
(2)中度颅脑损伤。GCS 9~12分,具备下列情况下,建议颅压监测。①双额脑挫裂伤[5-7];②颅内血肿,年龄≥40岁,合并有高血压、糖尿病,存在血管硬化者;③剧烈躁动需要镇静治疗者[8];④颅内多发血肿或多发脑挫裂伤[9-10];⑤合并多发伤[10]。
(3)自发性脑出血需要开颅血肿清除术者,包括高血压性脑出血和脑叶的血管畸形自发脑出血[11]。
(4)自发性脑出血破入脑室影响脑脊液循环通路需要脑室外引流者,包括脑干出血四脑室闭塞、动脉瘤和moyamoya disease的脑室出血需要脑室外引流者[12]。
(5)脑瘤术后意识障碍的重症监测。
(6)隐球性脑膜炎、结核性脑膜炎合并高颅压者,需要颅压监测并脑室外引流辅助控制颅压者[13-14]。
2ICP监测方法
颅内压监测的方法有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外安置监测探头。最常用的方法是脑室内置管监测颅内压,这种方法比其他监测方法更准确、漂移少,并且还可以通过释放脑脊液来治疗颅内压增高的症状,是目前颅内压监测的金标准,应该大力推荐。
穿刺点的选择:脑室内置管通常放在非优势半球的额部即额叶的Kocher点(鼻根后125 cm,中线旁开25 cm,穿刺方向朝向同侧眼内眦和耳屏前1 cm方向,深度不超过6 cm),也可以选择其他穿刺点上,如Keen点(耳廓后上各25 cm),D