文档介绍：第一章食管、胃、十二指肠疾病
第一节胃食管返流病
大纲要求
一、发病机制
二、临床表现
三、辅助检查
四、诊断
五、治疗与预防
一、发病机制
抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。
(1)抗返流屏障
(2)食管清酸作用
生理情况
病理情况
抗返流屏障
最主要的是食管下括约肌(LES)的功能状态。正常LES静息压(LESP)为l0~30mmHg
(1)LESP下降,见于
:高脂肪、巧克力;
:钙通道拮抗剂、***类;
;
:缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽
(2)LESP相对下降,见于
:妊娠、腹水、呕吐、负重劳动
:胃扩张、胃排空延迟
(3)LESP正常者,一过性下食管括约肌松弛(TLESR)——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛
续表
食管清酸作用
①食管蠕动起容量清除作用;
②唾液发挥缓慢中和作用
食管裂孔疝(腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔)形成,降低食管对酸清除能力,并使LES下降
续表
食管黏膜屏障
食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供
长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱
A:最主要:胃酸和胃蛋白酶
B:胆汁中的非结合胆盐和胰酶
二、临床表现
食管症状
症状
:反酸、烧心
:胸痛、吞咽困难、上腹痛
并发症
【细节考点TANG】Barrett食管:
在反流物的损伤和刺激下,食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。
食管外症状
相关
反流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征
可能相关
咽炎、鼻窦炎、
特发性肺纤维化、复发性中耳炎
三、辅助检查
——最准确。
内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)
分级
标准
正常
A级
B级
C级
D级
食管黏膜无破损
一个或一个以上黏膜破损,长径<5mm
一个或一个以上黏膜破损,长径>5mm,但没有融合性病变
黏膜破损有融合,但<75%的食管周径
黏膜破损有融合,≥75%的食管周径
怎么记?
内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)
分级
标准(简化记忆TANG)
正常
A级
B级
C级
D级
(-)
<5mm
>5mm,不融合
融合,但<75%周径
融合,≥75%周径
——判断有无酸反流,为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。
常用指标:pH<4的总百分比、pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间。
:出现胸骨后疼痛或烧灼感为(+)。
:测定LES压力。
:敏感性较低。
四、诊断
:典型的烧心、反酸等,可初步诊断。
:确诊。
:食管内有过度酸暴露,则诊断成立。
(PPI)试验治疗:质子泵抑制剂(双剂量)治疗1~2周后,如反酸、烧心的症状明显改善,则支持诊断。
五、治疗及预防
:
①避免饱餐及睡前2小时内进食,餐后不宜立即卧床;
②减少引起腹压增高的因素;
③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物;
④超重,特别是腰围过大——减轻体重。
药物种类
特点
代表药
促胃肠动力剂
增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空,减少胃食管反流及食管酸暴露时间
多潘立***、
莫沙比利
抗酸剂
适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用
铝碳酸镁、
氢氧化铝
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抑酸剂
H2受体拮抗剂
减少胃酸分泌,更适宜轻、中度患者。
疗程8~12周
XX替丁
质子泵抑制剂
抑酸作用强,特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者
XX拉唑
·常用H2受体拮抗剂和PPI。
·可持续用药或按需治疗。
·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略,以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。
——胃底折叠术。
手术指征:
①严格内科治疗无效;
②不能忍受长期服药;
③食管狭窄——经反复扩张后仍反复发作,特别是年轻人;
④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。
:改善症状。
【实战演****br/> 胃