文档介绍：诊断证明
  
(或工作单位)     
:航班号日期 月 日自 至 
   联程:航班号日期 月 日自 至
:                                       
、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期)                                                                                                                                                                                                                    
注:(1)上述7、8两项内容填写,需简单、明确。
(2)下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。
程度
症状
无
轻度
中等
严重
备注
贫血
呼吸困难
疼痛
血压
附注:(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等,请予以列明)
(将下列适用的项目用O圈起)、
乘坐姿势
 
陪伴人员
医生,护士、其它人员(具体列明),不需要
上下飞机时
轮椅
要,不要
担架
要,不要
救护车
要,不要
我院诊断认为,该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求,无传染疾病,也不至造成对其它旅客的不良影响。
医师:  电话:  
签字 医疗单位(盖章)