文档介绍：急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35)
行阑尾切除术(ICD9CM-3:)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);
体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;
实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;
辅助检查:腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有
右下腹包块者行腹部超声检查,有无阑尾周围炎或脓肿形成;
鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;
疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
诊断明确者,建议手术治疗;
对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;
对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
(四)标准住院日为≤7天。
(五)进入路径标准。
第一诊断符合ICD10:K35急性单纯性阑尾炎疾病编码;
有手术适应证,无手术禁忌证;
如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。
血常规、尿常规;
凝血功能、肝肾功能;
感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
心电图;
其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
;
如手术时间超过4小时,加用1次;
无特殊情况,术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
(八)手术日为住院当天。
麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
手术方式:顺行或逆行切除阑尾。
病理:术后标本送病理检查。
实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
(九)术后住院恢复≤7天。
术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗;
术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;
术后2-3天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;
术后复查血常规。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
患者一般情况良好,恢复正常饮食;
体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;
切口愈合良好(可在门诊拆线)。
(十一)有无变异及原因分析。
对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35)行急诊阑尾切除术(ICD9CM-3:)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:≤7天
时间
住院第1天(急诊手术)
住院第2天(术后第1天)
住院第3天(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史,体格检查
书写病历
上级医师、术者查房
制定治疗方案
完善相关检查和术前准备
交代病情、签署手术知情同意书
通知手术室,急诊手术
上级医师查房
汇总辅助检查结果
完成术后第1天病程记录
观察肠功能恢复情况
观察切口情况
切口换药
完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
Ⅰ级护理
临时医嘱:
术前禁食水
急查血、尿常规(如门诊未查)
急查凝血功能
肝肾功能
感染性疾病筛查
心电图
胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
长期医嘱:
Ⅱ级护理
术后半流食
长期医嘱:
Ⅱ级护理
术后半流食
临时医嘱:
根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等
术前准备
术前宣教
观察患者病情变化
嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
观察患者一般状况,切口情况
患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因: