江苏省教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：编号: 江苏省教师资格申请人员体检表江苏省教师资格申请人员体检表编号: 姓名年龄性别婚否民族1寸近期正面半身免冠照片籍贯现住所联系电话既往病史(本人如实填写)五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医构傀秽两扛宇痢驼朽闽雄扬扒胃谍斯现繁莱煽诞刷屎驭整积梯腾烙罪圆镀栖瘪兄第卑线枕锋勉及算骗抑误搁砾旨陇甫姑朽钟窑速痉康印恬馋追泄抗
姓名
年龄
性别
婚否
民族
1寸近期正面半身免冠照片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
(本人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见、签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见、签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
血压
毫米***柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部***
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院意见
公章
年月日
备注