文档介绍：护理疑难病例讨论记录
时间:2015年05月28日
主持人:荣洁
主讲人:英子
参加人员:二病区全体护士
一、病例
(一)基本信息
床号:82床姓名:王学由性别:男年龄:87岁
住院号:113256 民族:汉婚否:已婚职业:退休人员
入院时间:2015年05月09日
(二)简要病情
出现呕吐及腹泻,伴有下腹部疼痛,腹泻物呈鲜红色液体,约30ml,为求进一步治疗,“下消化道出血,便血待查”收住入院,入院症见:患者神清,精神不振,左侧身体因中风后遗症导致活动受限,便血伴下腹痛2日,大小便未解。入院后完善相关检查,遵医嘱患者告病重,行心电监护,予以抗感染,止血,营养,护胃及补充血容量等对症支持治疗。,查胸片提示: CT提示: 右侧颞叶脑软化灶;双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑萎缩;双肺局限性肺气肿;双侧胸腔积液,双侧胸膜粘连;左右心房增大;主动脉壁及冠脉钙化;双肾区多个点状钙化灶,部分为小结石,部分为肾动脉壁钙化。遵医嘱患者告病危,嘱患者禁食,记录24小时尿量,行口腔护理及褥疮气垫护理,被动活动下肢,继行抗感染、止血、补充液体、营养护胃等对症支持治疗。,未见明显出血,遵医嘱停告病危。患者连续几天腹泻次数较多,呈稀水便,无腹痛不适,查粪常规正常,:肠功能紊乱,建议补液、+药敏试验提示:多重耐药菌感染。对患者实施床边隔离。患者大便次数减少,便质较稀,复查电解质基本正常,。
护理体检: T:℃ P:95次∕分 R:21次∕分 BP:189∕96mmHg
体格检查:神清,精神可,纳食可,二便正常。舌质淡红,苔黄,脉弦。
辅助检查:心梗三项:肌红蛋白(Myoglob)
血常规:中性粒细胞百分比(GRAN%)%; 淋巴细胞百分比(LYM%)%
电解质:钾(K); 钠(Na); 钙(Ca)
尿常规:红细胞(RBC);结晶(X,TAL)
胸片示:慢性支气管疾患伴双肺感染
CT示:双侧基底节区腔隙性脑梗死;脑萎缩
心电图示:快速心房颤动
(三)诊断
中医诊断: 便血病
气血两虚证
西医诊断: 下消化出血;脑梗死后遗症;高血压病
(四)治疗原则
)抗感染、营养、护胃、补充血容量以及止血等对症支持治疗
)予以口服调节胃肠功能药物治疗:布拉氏酵母菌,益君康。复方谷氨酰***肠溶胶囊。
(五)护理措施
一般护理
绝对平卧床休息,持续心电监护
每日行口腔护理,保持口腔清洁,预防感染
必要时吸痰,保持呼吸道通畅
每两小时翻身拍背,平卧气垫床预防压疮
被动活动双下肢,防止深静脉血栓形成
密切观察患者神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征,并观察下消化道出血的量、性质及色泽及排便时的伴随症状,腹部情况以及尿量;患者长期卧床需注意皮肤是否破溃及深静脉血栓形成。
用药护理
建立2-3条静脉通路:补液、止血,注意观察疗效和不良反应
用药期间忌食生冷寒凉饮