文档介绍：2015年1月护理查房
脊柱外科
查房目的:
1、解决该患者难点护理问题。
2、通过对所查患者相关知识的讨论培养护理人员运用护理程序解决护理问题的能力,针对病情有重点的进行观察与护理,达到认识疾病、提高护理效果,总结、分享护理经验的目的。
脊髓损伤护理查房
目录
病史汇报——彭云华
病理生理——王四美
护理问题及护理措施——周利华
病史汇报
患者,男,68岁,因重物砸伤胸背部,疼痛、活动受限,9小时,于2015年1月2日20:30急诊平车入科,带入留置尿管。
专科检查
,P85次/分,R20次/分,Bp123/69mmHg,
,右侧胸壁塌陷,局部胸壁压痛,伴骨擦感,胸廓挤压征阳性,
腰背部生理曲度呈后凸畸形,胸12棘突处压痛,叩击痛,翻身困难,双下肢肌力V级,肌张力正常,双腹股沟、大腿、膝部平面以下皮肤痛触觉稍减退,双膝踝反射正常。
异常检查报告
:胸腰椎正侧位片结果异常
:肺部CT结果异常
胸腰椎CT结果异常
腹部彩超提示:右肾结石。
诊断
诊断:
:
1).双侧多处肋骨骨折;
2).双侧血胸并左侧气胸;
3).肺挫伤;
4).胸骨骨折;
5).纵膈血肿;
6).心包少量积液;
:
1).胸12椎体并两侧椎板骨折,继发椎管狭窄;
2).胸7椎体及左侧附件骨折;
3).腰2椎体1度滑脱。
病程介绍
日期/时间
生命体征
特殊情况
1-2
23:00
平稳
诉胸痛,下病重,请示胸外科会诊,留置右侧胸腔闭式胸腔引流管
1-4
17:50
P 118次/分
R 32次/分
SPO2 79次/分
血气分析提示:低氧血症,并出现呼吸急促,双侧胸部压痛,反常呼吸,转胸外科,直接入ICU
1-4
18:30
P 110次/分
R 23次/分
SPO2 75次/分
予气管插管,并予呼吸机辅助呼吸,留置胃管
1-5
10:21
平稳
予气管切开,并行右锁骨下深静脉置管
1-6
16:50-
19:20
全麻下行胸廓成形术+双侧肋骨骨折切开复位环抱器内固定+双侧胸腔闭式引流术,术后入ICU,并予呼吸机辅助呼吸
主述
病程介绍
日期/时间
生命体征
特殊情况
1-7
10:30
平稳
予拔胃管,停呼吸机并予留置鼻空肠管
1-8
11:00
平稳
出ICU,转胸外科病房
1-10
9:00
拔鼻空肠管
1-17
10:30
平稳
由胸外科转入我科,带入双侧胸腔闭式引流管、尿管、气管套管、右锁骨下深静脉置管,痰液粘稠、可自行咳出
1-19
平稳
在全麻下行胸6、12椎体骨折后路整复+USS内固定术,术后入ICU
病程介绍
日期/时间
生命体征
特殊情况
1-20
11:00
平稳
由ICU转入病房,带入伤口引流管4根,双侧胸腔闭式引流管、尿管、右锁骨下深静脉置管、气管套管均通畅
1-22
12:00
平稳
协助医生予拔除背部伤口引流管,现气道予生理盐水+灭菌注射用水持续湿化,痰液稀薄易咳出,医嘱予化痰、活血、抗炎等对症治疗
1-24
90:3
平稳
更换金属气管套管
1-25
平稳
试堵管,患者无特殊不适主诉