文档介绍：保险理赔流程须知
保险理赔,就是审核处理赔案。是保险根据保险合同,履行经济补偿义务,
对被保险公司提出的索赔进行处理的行为。作为代办保险理赔事宜的服务人员,
必须掌握以下理赔流程,并按照该流程的步骤,进行操作。
一、 理赔原则
保险理赔是一项政策性极强的工作,为了提高理赔质量,杜绝错赔、乱赔、
滥赔的现象,保险理赔应该遵循以下原则:
1、 重合同、守信用的原则
保险理赔是保险公司对保险合同履行义务的具体体现, 保险公司在处理各种
赔案时,应严格按照保险合同的条款规定,受理赔案,确定损失。理算赔偿金额
时,应提供充足的证据,拒赔时更应如此。
2、 主动、迅速、准确、合理的原则
这一原则的宗旨在于提高保险服务水平, 争取更多客户。 保险公司应当在法
律规定和合同约定的期限内及时履行赔偿或者给付保险金的义务。 主动、迅速是
指保险公司在处理赔案时应积极主动, 不拖延并及时深入事故现场进行查勘, 及
时理算损失, 对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失, 应迅速赔付; 准
确、合理,是要求保险公司在审理赔案时,分清责任,合理定损,准确履行赔偿
义务。拒赔案件应及时发出拒赔通知书,并说明不予赔付的理由。
3、 授权经营的原则
理赔业务实行授权经营,各级公司在上级公司授予的权限内开展理赔业务,
超出权限范围的理赔业务按规定上报、审批,不得越权。
4、 严肃纪律原则
理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度, 做到公正廉洁,不得弄虚作假、
徇私舞弊,严禁制作假赔案,严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。
5、 实事求是的原则
被保险公司提出的索赔案件形形色色, 案发原因也是错综复杂。 因此, 对于
一些损失原因甚为复杂的索赔, 保险公司除了按照条款规定处理赔案外, 还必须
遵循实事求是的原则,灵活运用保险损失补偿原则。
二、理赔制度
1、 查勘制度: 目前几大保险公司实行的是 “查勘、 定损、报价、核赔相互分离,
平衡制约”的查勘制度。
2、 核赔制度:实行核赔业务垂直领导,各级核赔人员按权限核赔,逐级核赔的
核赔制度,非经核赔人员同意,严禁支付赔款。
3、责任人制度:各级核赔人员为处理赔案的第一责任人,出现问题由核赔人员
承担首要责任,有关领导负相关责任。
二、 理赔流程
(一) 接受报案。
保险公司接受报案时,应将被保险公司名称、险别、保单号码、出险原因、
出险时间、 地点以及损失情况等有关资料输入电脑或作文字记录, 并要求被保险
公司保护现场,积极施救,以避免标的损失的进一步扩大。某些事故发生时,由
于条件有限, 被保险公司发出损失通知的方式可能是口头的, 随后应及时补发书
面通知。
报损金额或估损金额超过超分公司理赔权限的赔案, 分公司必须在接到报案
后一个工作日以内书面上报省公司理赔管理部 /法律部。
涉及分保(包括合同分保和临分)的超权限赔案,须同时上报省公司再保险部。
(二) 查抄底单。
理赔中心根据报案情况,查阅电脑资料(保单、批单) ,报核赔人员核查保
单是否在保险期限内, 受损设备或财产是否在承保范围内, 初步审核事故是否属
于保险责任。对属于保险责任的,应予立案处理。
(三) 立案处理。
初步确定属于保险责任后, 内勤应及时编号立案, 建立专卷