文档介绍：病史采集 (taking the history)
10/8/2018
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意义
对神经系统疾病而言,病史有其特殊的重要意义
有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的:如癫痫、偏头痛等发作性疾病
可为定性提供重要线索和依据:如急慢性起病
还可能提示病变的部位
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注意事项
患者对症状的某些描述,医生要善于明智地进行追问,以确保主诉准确无误:如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等
要问清主诉及主要症状的起病及进展情况:有助于定性诊断
明确主要症状的确切表现:发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等
对伴随症状加以了解:有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等
注意不要忽视阴性症状,因其对确定和排除某些疾病有重要意义
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现病史 (present history)
起病情况:发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素
疾病进展及演变过程:能辅助定性诊断,同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过,症状加重与缓解的原因,症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状,既往诊治经过及疗效等
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神经系统疾病常见症状
头痛(headache)
头晕(dizziness)
瘫痪(paralysis)
躯体感觉障碍(somatesthesia disorder)
疼痛(pain)
痫性发作(seizure)
视力障碍(vision disorder)
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头痛
部位:全头痛或局部头痛
性质:搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛
疼痛规律:持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系
有无先兆及伴发症状
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头晕
要区别真性眩晕(自身或物体旋转感)和假性眩晕(头重脚轻、不稳定感)
伴发症状:耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍
发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系
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瘫痪
发病急缓
瘫痪的类型:单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫
进展情况:是否进展,进展速度及过程
伴发症状:发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等
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躯体感觉障碍
性质:可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作
部位:可提示病变起源。偏侧为半球病变,部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害
注意起病、进展方式、伴发症状:半球病变可伴失语和视野缺损,脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等
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疼痛
问清部位、性质、规律、伴发症状
注意神经系统定位关系:局部性疼痛、放射性疼痛等
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