行政许可申请书（精选）.doc

文档介绍：行政许可申请书
编号:
(行政许可法定实施机关):
我(单位)现向(行政许可法定实施机关)申请
行政许可,并提交如下申请材料:
申请人承诺:以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字(盖章)
年月日
行政许可申请人名称/姓名: 职务:
委托代理人姓名: 联系方式:
法定代表人/身份证号码:
工作单位: 电话:
住址/地址: 邮编:
电子邮箱:
自我保证声明
保定市食品药品监督管理局:
我申办××县(市)××药店所提供的资料,真实、可靠。我声明对其真实性负法律责任。
申办人:×××(签字)
××××年××月××日
质量保证声明
“××县(市)××药店”企业名称变更为“××县(市)××药店”。法定代表人由×××变更为×××。我声明变更后对变更前所经营的药品继续负质量责任。特此声明。
××县(市)××药店
变更后的法定代表人:×××(签字)
××××年××月××日
无违规证明
保定市食品药品监督管理局:
我县(市)拟办××药店法定代表人×××身份证号××××××,企业负责人×××身份证号××××××,质量负责人×××身份证号××××××,无违反《药品管理法》第76条规定情形。特此证明。
××县(市)食品药品监督管理局
××××年××月××日
申办变更《药品经营许可证》申报材料须注意问题
1、所填写表格、所报材料签字用黑色碳素笔书写,字迹清楚,不可勾改、涂擦。
2、所提供各种材料,用A4纸打印,字迹清楚,不可勾改、涂擦。
3、身份证、职称证、毕业证等各种证件姓名、出生年月、应相同。如有不同,需由公安机关或学校、发证机关出具证明。如毕业证丢失,可由原毕业学校出具证明。
4、变更法定代表人,须在申请书中说明变更原因,并提供证明材料。申请书须原法定代表人签字按手印。须提供质量保证声明,由变更后的法定代表人签字,按手印。
5、地理位置图须标明药店名称、地址、方向。须在图上标注周围参照物,能