安徽申请教师资格人员体检表.doc

文档介绍：安徽省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史
(本人如实填写)
1、肝炎 2、结核 3、皮肤病 4、性传播性疾病
5、精神病 6、其他
受检者确认签字:
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
cm
体重
kg
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验粘贴处
心电图
签名:
实验室检查
血常规
签名:
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
若转氨酶异常,需
进一步明确诊断
签名:
仅限申请幼儿教师资格认定人员
淋球菌
梅毒螺旋体
签名:
滴虫
******假丝酵母菌(念珠菌)
签名:
胸部***
签名:
若胸透异常,
则进行胸片检查
检查结果:
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日