昆山人流医院协议书.doc

文档介绍：昆山仁济人工流产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策:
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
。
,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
:
1)心脑综合征;2)术中或术后出血;3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;5)人流不全;6)漏吸;7)吸空;8)宫腔积血;
9)感染;10)宫颈、宫腔粘连;11)月经失调;12)继发不孕;13)其他不可预料情况。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期年月