2016最新济南天伦不孕不育医院健康体检表.doc

文档介绍：济南天伦不孕不育医院健康体检表
日期: 年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾,女性子宫及附件)
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规: 肝功能:
尿常规: 血糖:
乙肝两对半: 白带常规:
医师签字:
健康评估

医院公章
年月日
备注:部分检查等月经过后2-7天,男女同时禁欲三天,体检时需空腹,女性需提前憋尿。
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。