文档介绍：附表1-1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):
地址:
申
请
核
定
项
目
类别:
名称:
选址:
所有制形式:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其他
提交文件目录:
(1)选址报告; ( )
(2)可行性研究报告; ( )
(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )
(4)其他。( )
设置单位(人): (章)
附表1-2
设置地的区、县(市)
卫生计生行政部门
意见
年月日(章)
审查
人员
意见
签字: 年月日
主管
领导
意见
签字: 年月日
主任
核批
签字: 年月日
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额: 万元。
其中: 固定资金: 万元;流动资金: 万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:
年月日(公章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字:
年月日(公章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设备单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
医疗机构法定代表人任职证明
___________________卫生计生委(局):
兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任
职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章) 上级主管部门(章)
年月日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
______________________医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事