文档介绍：“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院
医疗救助项目”申请书
江苏省瑞华慈善基金会:
我是患者__________( □家属),患者患有疾病,因家庭经济收入低,无力承担全部医疗费用,现向江苏省瑞华慈善基金会申请医疗救助,以协助完成患者的疾病治疗。
作为家属及患者本人,我们充分了解疾病作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险。我们自愿申请瑞华慈善基金会医疗救助,并承诺自觉遵守该基金会的以下要求:
1、我们承诺,瑞华慈善基金会只在医疗费用上给予我们救助,不承担医疗效果、医疗风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由医院与患者家属双方自行解决,与瑞华基金会无关。
2、我们同意为帮助宣传,瑞华慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我们将不对此提出异议并将积极配合基金会的宣传活动。
3、我们保证提供的所有申请资料和证明内容均真实、可靠、有效,如有虚假内容,申请人自愿退回收到的所有资助款项,并承担相关法律责任;
4、我们同意获得的医疗救助总金额(注:包括本基金会、其他机构和个人救助)不超过患者个人自费金额的100%,如有超出,我们将放弃瑞华慈善基金会救助。
5、我们同意将患者病历等相关文件提供给瑞华基金会,以供其详细了解患者的病情、治疗治及康复状况。
家属/患者本人签字: (按手印)
与患者关系:
年月日
本申请书的递交并不代表患者已经获得基金会医疗救助,请患者家属/患者本人务必在患者出院前与医院确认是否获得资助。
该医疗救助申请不收取任何费用。如审核通过,救助款将直接拨付到患者住院医院账户。
编号:
“瑞华慈善基金会-解放军南京总医院
医疗救助项目”申请表
患
者
基
本
信
息
患者姓名
性别
年龄
患者照片
粘贴处
身份证号
电话
家庭住址
就诊科室
疾病诊断
费用预算
科室负责
人签字
亲属姓名
与患者
关系
亲属联系
电话
是否接受过
其他资助
□是□否
是否使用医保
□是□否
医疗保险
类型
□南京市医保□南京市新农合□非南京市医保
□非南京市新农合□商业医疗保险□其他
家
庭
主
要
财
产
及
债
务
情
况
房产情况及估值
汽车估值
数量(处)
总面积(平方米)
估值(万元)
数量(辆)
估值(万元)
家庭成员职业及年收入
姓名
与患者关系
职业
年收入(元)
注:①填写对象包括本人、配偶、父母、子女等直系亲属。
家庭债务情况
万元
债务明细