文档介绍：Xxxxx医院
简易智能/精神状态评价量表(MMSE)
科室:_____床号:____姓名:___ __性别:____年龄:_____诊断:____________住院号:__ ___
日期
时间
文化程度:□文盲□小学程度□中学或以上程度
评估项目(一):有以下任何一项的为高危对象
既往史(近三年)
曾经发生走失
医学诊断
认知功能障碍(智障、老年痴呆、精神分裂)
意识状态
有精神行为异常
视力状态
失明
评估项目(二):简易精神状态评价量表(MMSE)
定向力
(10分)
(5分)
星期几?
1分
几号?
1分
几月?
1分
什么季节?
1分
哪一年?
1分
(5分)
省市?
1分
区或县?
1分
街道或乡?
1分
什么地方?
1分
第几层楼?
1分
即刻
记忆力
(3分)
,在我说完后,请你重复说一遍,请你记住这三样东西,因为几分钟后要再问你的。(3分)
皮球
1分
国旗
1分
树木
1分
注意力和计算力
(5分)
-7=?连续减5次。(若错了,但下一个答案正确,只记一次错误)(5分)
93
1分
86
1分
79
1分
72
1分
65
1分
回忆
能力
(3分)
?(3分)
皮球
1分
国旗
1分
树木
1分
语言
能力
(9分)
(2分)
出示手表,问这个是什么东西?
1分
出示钢笔,问这个是什么东西
1分
(1分)
我现在说一句话,请跟我清楚的重复一遍(四十四只石狮子)
1分
(1分)
(闭上你的眼睛)请你念念这句话,并按上面意思去做!
1分
(3分)
我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始
用右手拿着这张纸
1分
用两只手将它对折起来
1分
放在您的左腿上
1分
(1分)
要求受试者自己写一句完整的句子(句子必须有主语、动词、有意义)
1分
(1分)
(出示图案)请你照上面图案画下来!
1分
评估总分
注:总分30分,分数值与受教育程度有关,文盲≤17分,小学程度≤20分,中学或以上程度≤24分,为有认知功能缺陷,以上为正常。13~23分为轻度痴呆,5~12分为中度痴呆,<5分为重度痴呆。
项目评估(一)符合任何一项的;认知功能缺陷的必需作以下家属告知及签名
尊敬的患者/家属:
您好!根据患者疾病特征/简易精神状态评价量