文档介绍：复旦大学公共卫生学院
创新型慢性病管理模式
傅华
为什么要开展慢性病的管理
创新型慢性病管理模式
创新型慢性病管理实施要点
群组看病的实施
内容提要
一、为什么要开展慢性病管理
自我保健
个体服务提供
微小系统
宏观系统
社会政治系统
卫生服务提供的层次结构
社区卫生服务的微小系统
服务流程
医务人员
服务模式
病人
社区卫生服务的微小系统分析 4P
病人(Patient):熟悉就诊病人,重点是要了解社区人群中最常见的疾病。
服务提供者(Provider):重点要了解“谁做了什么”。
服务流程/流程(Process):社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程,分析过程中的环节及每个活动。
服务模式(Pattern):分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。
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服务对象/就诊者
基本医疗:
以60岁以上的老年人为主,占90%以上,年龄范围为50-80岁。
常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治疗和管理”
使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水”,占站点所提供服务项目的50%以上。
基本公共卫生:
工作面向的人群范围较广,几乎涵盖管辖社区内的所有居民。
项目
人数
比例(%)
日常配药
372
看病治疗
369
静脉补液
174
接受康复辅导治疗
82
健康咨询
75
体检
3
合计
1074
社区居民对于全科服务团队功能使用情况
社区
慢性病病人
社区医院
防保人员
或全科医生
个体随访
现在传统的社区慢性病分级管理模式
目前医疗体系慢性病管理随访制度
社区卫生服务发展方向
四类人群
四类措施
四种手段
一般人群
高危人群
慢病患者
康复人群
控制危险因素
健康教育
养生保健
健康技能
健康行为
三早
健康筛查
健康档案
健康自检
远程会诊
规范化管理
心脑血管病
糖尿病
肿瘤
慢阻肺
康复管理
康复训练
老年护理
临终关怀
健康促进健康管理疾病管理康复护理