文档介绍：疑难病例讨论记录
时间:.
地点:医生办公室
参加人员:科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。
目的:确定后期的治疗方案。
主持人:科室主任XX副主任医师
病例报告人:XXX医师
病例简要:患者XXX 男 78岁0) ,主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年,再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见:腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则痛减,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰、喘息,无心慌、胸闷,无潮热、盗汗,纳眠差,小便无力,大便干结。查:一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹查体(-),BP:120/76mmHg,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:腰椎侧弯,活动受限,活动度(前屈30°,后伸15°,左右侧弯15°,左右旋转30°),双侧腰肌紧张,L3-S1棘间棘旁压痛,椎体无叩击痛,挺腹试验(+),右下肢直腿抬高试验(+),加强试验(+),左下肢直腿抬高试验及加强试验(+),双侧屈膝屈髋试验(+),双侧跟臀试验(-),双侧"4"字试验(+),骨盆分离和挤压试验(-),双侧足趾背伸试验(-
),双侧下肢肌力Ⅴ,无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法(VAS):为7分。
既往史:既往患者有"高血压"病史36年,最高时达BP 200/110mmHg ,长期服用"苯磺酸左旋氨***地平""厄贝沙坦片",现血压控制可;既往患者有"糖尿病"病史18年,最高血糖:16mmol/L,长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位,现血糖控制可;既往患者有"高脂血症"病史18年,血脂最高时TG ↑长期服用"阿托伐他汀",现血脂控制可;患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗(具体不详),后病情好转,现未诉特殊不适。
辅助检查:颅脑及腰椎核磁共振示:1、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发缺血、腔隙性梗塞,脑萎缩。2、腰4椎体陈旧性压缩性骨折。3、腰椎骨质增生,椎间盘退行性变,腰3∕4、4∕5椎间盘突出,黄韧带肥厚。4、骶管小囊肿。骨密度测定示:重度骨质疏松。胸腰段正侧位片示:1、T8、9及L3、4椎体骨质增生征象。2、右中腹部类圆形高密度影,多考虑钙化灶,必要时建议进一步检查。
目前诊断:
中医诊断:腰痛病
证型: 肝肾阴虚
西医诊断:1、腰椎间盘突出症(急性期)
2、马尾神经综合症
3、脑梗塞后遗症期
4、高血压病3级,极高危组
5、2型糖尿病
6、高脂血症
7、脑萎缩
8、腰4椎体陈旧性压缩性骨折
9、前列腺增生
10、重度骨质疏松
11、右肾囊肿
12、混合痔
入院后行针灸、推拿,拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗。现患者仍觉腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛,纳眠可,小便无力,大便干结。查:一般情况可,各项生命体征平稳,心肺腹(-),BP:122/82mmHg,神经系统检查:生理反射:存在,病理反射:未引出。专科检查:腰椎侧弯,腰椎活动度(前屈30°,后伸30°,左右侧弯25°,左右旋转30°),双侧腰肌紧张