医师变更执业注册申请审核表.docx

文档介绍：受理编号:
医师变更执业注册申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
填表说明
《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
,内容完整、真实,字迹清楚。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业

学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
原执业内容
变更后执业内容
机构名称
执业范围
其他
变更理由
申请人承诺
承诺:本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形,以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
申请人签字: 年月日
拟执业机构
意见

意见:
负责人:
印章
年月日
拟执业机构所在卫生计生行政部门意见
执业级别: 意见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:

印章
年月日
医师变更执业注册须提交的材料清单
一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”
(一)《医师变更执业注册申请审核表》一式2份;
(二)拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件;
(三)申请人身份证原件和复印件;
(四)《医师资格证书》原件和复印件;
(五)《医师执业证书》原件和复印件;
(六)近期小2寸免冠正面