电子病历书写规范课件 2.ppt

文档介绍：电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效
第一章总则
第二章电子病历基本要求
第三章电子病历书写要求
第四章电子病历的管理
第五章附则
第一章总则
第一条
为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。
第二条
本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条
电子病历是指医务人员在医疗过程活动中,使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、传输、重现的医疗记录,它是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。不属于本规范所称的电子病历。
第四条
医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求
第五条
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条
电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
第七条
电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
第八条
电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。