文档介绍：病理学病例讨论
12级本科临床13班
组员:
病理学课堂病例讨论
病史摘要
男性患者,48岁,因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史,由传染病医院诊断为“乙型病毒性肝炎”,住院治疗缓解;后常感乏力、食欲差、肝区不适等,检查发现肝功异常,超声见肝大。 5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿,并呕血两次。
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体格检查
显著消瘦,皮肤、巩膜中度黄染;
胸前、躯干可见蜘蛛痣,双手掌大、小鱼际处明显发红;
腹膨隆,重度腹水征,腹壁静脉曲张;
肝下界在肋缘下3横指宽处可触及,较硬,表面不平;
脾下界在肋缘下2横指宽处可触及;
双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结,双侧睾丸缩小;
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实验诊断
肝功能部分检测结果
项目
结果
参考值
单位
丙氨酸氨基转移(ALT)
180↑
5-----40
U/L
血清清蛋白(A)
35↓
40----55
g/L
血清球蛋白(G)
43↑
20----30
g/L
清蛋白/球蛋白(A/G)
↓
--
血清总胆红素(STB)
40↑
-
μmol/L
项目
结果
意义
HbsAg
阳性
机体感染过HBV
HbcAg
阳性
存在病毒颗粒,有强传染性
HbeAg
阳性
HBV在体内复制活跃,强传染性
AFP 阳性
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辅助检查
B型超声波检查;肝脏肿大,肝内多发性大结节;脾大。
胃镜检查:食道下段静脉明显迂曲、扩张。
入院经过
患者入院后虽经对症治疗,病情继续加重,神志恍惚,逐渐完全昏迷;于入院第20天时,患者突然腹膨隆加重,肤色苍白,血压迅速降至60/30 mmHg,经抢救无效死亡。
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病?其间有何联系?
【病史分析】
(1)病史特点:
①老年男性,缓慢起病,病程较长;②有乙型病毒性肝炎史
③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦;
(2)黄疸应考虑的问题
①肝细胞性黄疸:肝细胞发生严重损伤,病毒性肝炎、肝硬化等都可引起②胆汁淤积性黄疸:肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有无癌栓,再考虑肝内结石
(3)呕血应考虑的问题
①门脉高压症:引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血
②消化性溃疡:胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病?其间有何联系?
【体检分析】
①可见蜘蛛痣和肝掌,乳头可触及硬结,双侧睾丸缩小,考虑肝功异常可能性大,灭活雌激素水平降低;②重度腹水,腹壁静脉曲张,肝大质硬,表面不光滑,脾大,考虑有门静脉高压征,肝肿大考虑肝癌可能性大;(患者病史不支持肝硬化早期)
【实验检查结果及辅助检查分析】
①肝功能检查:血清ALT升高提示肝细胞受损;肝细胞损害影响清蛋白合成,球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病;A/G比倒置见于严重的肝功能损伤;
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病?其间有何联系?
②
③AFP特异性不高,原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性
④超声所见的肝内多发性大结节,考虑肿瘤可能性
项目
结果
意义
HbsAg
阳性
机体感染过HBV
HbcAg
阳性
存在病毒颗粒,有强传染性
HbeAg
阳性
HBV在体内复制活跃,强传染性
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病?其间有何联系?
急性乙型病毒性肝炎(黄疸型)
慢性乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)
肝功能不全(Child-Pugh评分C级)
胃食管静脉曲张破裂出血
肝性脑病(四期)
肝大肝内大结节待查:原发性肝癌?
发热待查:恶性组织细胞病?感染?
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病?其间有何联系?
急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性,与个体差异有关,病毒性肝炎属于变质性炎,肝细胞病理过程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致肝变形、变硬,导致肝硬化发生。
由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞,假小叶压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞,肝动脉与门静脉的异常吻合支导致窦前性阻塞,从而发生门静脉高压,导致侧支循环的建立,从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。