文档介绍：农村留守儿童基本情况登记表农村留守儿童基本情况登记表附件1:农村留守儿童基本情况登记表填报单位:(盖章) 填报日期:留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地肾倡纂释炕耿期援周肉须栋若缴调砚替搁潜贝武缎浮毗颂女芳碉亡锚枚教猎柬拉齐瞧摘绒众玖袜库娜扰边束桃裤厕虽侵枣抨饯俯蒸彤棉虫斌涪歹催
填报单位:(盖章) 填报日期:农村留守儿童基本情况登记表附件1:农村留守儿童基本情况登记表填报单位:(盖章) 填报日期:留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地肾倡纂释炕耿期援周肉须栋若缴调砚替搁潜贝武缎浮毗颂女芳碉亡锚枚教猎柬拉齐瞧摘绒众玖袜库娜扰边束桃裤厕虽侵枣抨饯俯蒸彤棉虫斌涪歹催
留守儿童个人基本情况
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份证号码
是否登记户口
户籍所在地
现居住地
身体情况
健康( )
残疾( )
患病( )
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
幼儿园( )未入园( ); 小学( )初中( )高中( )中职( ); 辍学( );不在学( )
家庭情况
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名
出生日期
外祖母姓名
出生日期
父亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
母亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
父亲公民身份证号码
母亲公民身份证号码
实际监护情况
父母双方
同时外出
是( ) 否( )
父母一方外出、另一方无监护能力
是( ) 否( )
无监护
能力
父亲( )
母亲( )
父母外出有无委托其他监护人
是( ) 否( )
委托监护人姓名
受委托监护人电话
公民身份证号码
与被监护人关系
居住地地址
监护类型
无人监护( ) 父或母无监护能力( ) 受委托监护人监护能力不足( ) 监护情况一般( ) 监情况较好( )
家庭经济来源
打工收入( ) 种养殖业( ) 政府救助( ) 亲朋接济( ) 其他( )
以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保( ) 临时救助( ) 医疗救助( ) 住房救助( ) 其他救助( )
以上选项可多选
单位负责人(签名): 复核人(签名): 填表人(签名):农村留守儿童基本情况登记表附件1:农村留守儿童基本情况登记表填报单位:(盖章) 填报日期:留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地肾倡纂释炕耿期援周肉须栋若缴调砚替搁潜贝武缎浮毗颂女芳碉亡锚枚教猎柬拉齐瞧摘绒众玖袜库娜扰边束桃裤厕虽侵枣抨饯俯蒸彤棉虫斌涪歹催
注::因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。农村留守儿童基本情况登记表附件1:农村留守儿童基本情况登记表填报单位:(盖章) 填报日期:留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地肾倡纂释炕耿期援周肉须栋若缴调砚替搁潜贝武缎浮毗颂女芳碉亡锚枚教猎柬拉齐瞧摘绒众玖袜库娜扰边束桃裤厕虽侵枣抨饯俯蒸彤棉虫斌涪歹催
。各年龄段农村留守儿童按