文档介绍：心血管
病例一
病情简介
患者蒋昌荣,男,74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛,呈持续性,程度难忍受,可向左肩部放射,伴有濒死感,伴大汗淋漓,面色苍白。无心悸气促,能平卧。入院后予含服***甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史,最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史,否认近期有重大外伤、手术史,否认血液疾病史。查体:T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚, 急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量的小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
本患者的临床特点?
查体:T ℃ R 26次/分 P 95次/分 Bp 130/70mmHg 神志清楚, 急性痛苦面容,口唇无发绀。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双肺可闻及中等量的小水泡音,对称,未闻干性罗音,心浊音界稍向左下扩大,心率95次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
考虑诊断为?
要和哪些疾病相鉴别?
首要做哪些检查协助诊断?
综上,诊断考虑为冠心病急性心肌梗死
鉴别诊断:
1. 心绞痛
2. 急性心包炎
心绞痛:心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似,但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈,疼痛呈阵发性而非持续性,休息或含服***甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高,但症状缓解后恢复正常,肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高,有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高,但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。
急性心包炎:急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛,但一般疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,有时可闻及心包摩擦音,全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。
急性肺动脉栓塞:急性肺动脉栓塞有胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心负荷急剧增加的临床表现(颈静脉充盈、肝大、下肢水肿),心电图有I导联S波加深,III导联Q波明显T波倒置。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。
主动脉夹层:此类患者一般有高血压病史,有剧烈而持久的胸痛,开始呈撕裂痛,后呈闷痛,常放射到背、肋、腹部、腰、下肢,两上肢的血压和脉搏有明显的差别。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。行CTCA检查可明确诊断。
急腹症:主要与表现为上腹部疼痛的心肌梗死相鉴别,一般无心电图、肌红、肌钙蛋白、心肌酶等表现。可查血、尿淀粉酶,腹部B超、腹部CT明确。
怎样治疗?
一、一般治疗
1、休息:急性期12小时绝对卧床休息(被动翻身,床上大小便),如果没有并发症,24小时嘱患者在床上行肢体活动,第3天可下床活动。
2、中流量吸氧。
3、监测生命征。
4、止痛。吗啡、度冷丁
二、心肌再灌注治疗
主要有三种方式:
①溶栓治疗;
②介入治疗;
③主动脉—冠状动脉旁路移植术
三、溶栓治疗适应症
溶栓治疗适应症:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥2mV,肢导联≥1mV)或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞; ②起病<12小时,年龄<75岁;
③起病时间达12~24小时,但如果有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高可考虑。
溶栓治疗禁忌症:
①既往发生过出血性脑卒中患者,1年内发生过缺血性脑卒中患者;②颅内肿瘤;③近期(2~4周)有活动性内脏出血;④疑为动脉夹层;⑤严重未控制的高血压(>180/110mmHg);⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向;⑦近期(<3周)外科大手术;近期(<2周)有在不能压迫部位的大血管行穿刺术;⑧近期(2~4周)有创伤史或心肺复苏史。
介入治疗包括那些方式?急诊PTCA适应症?
介入治疗:
急诊PTCA、支架植入术、补救性PCI、溶栓治疗再通者PCI。
急诊PTCA适应症:
①心肌梗死患者;②有溶栓禁忌症患者;③心肌梗死并发心源性休克。(只处理引起本次症状的相关血管)
本患者选择哪种方式为好?
综上,结合本患者的临床特点及既往病史,既可行溶栓治疗,也可行急诊PTCA。若病人就医医院有条件行PCI术,应首先急诊PTCA治疗,若无首先行溶栓治疗,再择期行PCI术。
四、基础治疗