文档介绍：医保科工作职责
1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》,和竹溪县医保局和我院签订的《协议》,履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。
2、根据国家城乡居民医保的有关规定,和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》,履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。
3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定,履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。
4、根据国家救助政策,完成低保就诊病人医保补助工作。
5、根据国家法律、法规以及政策方针,制定结合我院实际情况的医保制度,并监督、执行。
6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训,落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。
7、结合医院目标管理,按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度
1、为了更好地保障参保病人的合法权益,规范医保诊疗行为,结合我院实际,建立医疗保险管理小组制度。
2、各科室成立医保管理小组,负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。
3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者,必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。
4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通,把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度
1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策,方便广大患者的就诊,实施实时结算。
2、实行结算时,窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定,按照规定的手续进行。
3、医保微机如出现系统故障,窗口部门必须及时通知医保科,以便及时排除故障,确保实时结算的顺利进行。
4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
职工、城乡医保住院预交金管理制度
职工、城乡医保病人住院预交金不足,易形成病人出院欠费,给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要,特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时,需交纳住院费用中由个人支付部分的费用,即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人,收费人员应从严掌握额度,按标准收取预交金。   
4、 对抢救病人和危重病人住院,可先收住院抢救的原则,但须由医院领导或总值班签字,随后科室及收款应及时催促补交预交金。    
5、已住院的病人,由于住院时间和病情变化,形成预交金不足,住院收款要和有关科室取得联系,通知病人及其家属,及时补交预交金,以保证病人的治疗和医院资金周转。      
6、住院收款在收到病人预交金时,要给病人出据预交金收据,并告知注意保管,出院结算时交回。
7、病人出院结算时,必须交回预交金收据。因丢失或损坏时,必须开据单位证明或派出所、社区证明,方可结算,以免造成经济纠纷。 
医疗保险病人入院逐级核对制度
为保障我院医保政策的执行,建立我院医保逐级审核制度。
1、各类参险病人入院时,首诊医生要查看身份证和社会保障卡、医保卡等凭证。(一次)
2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时,住院处工作人员进行再次审核验证,无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”,必须查看身份证、社会保障卡、医保卡等。(二次)
3、病人入院到达科室时,接诊护士和主管医生再次核对病人身份证、社会保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费”,如未缴纳保费,给予开补费证明,医保科盖章,由患者(家属)补费。治疗过程中,护士录入诊疗项目、药品,一定要符合《药品目录》、《诊疗项目》目录。(三次)
4、医保科工作人员定期查房,核对床头卡、身份证、社会保障卡、医保卡。(抽查)通过逐级核对,达到减少和消除冒名顶替、医保费欠缴和出院欠费现象。
医保对照制度
1、目录对照:对照是指医院内部HIS费用项目和医保目录项目进行关联,从而使医院内部HIS费用项目收费和医保费用结算,同步进行。完成了医院收费项目的对照,医院内部HIS收费后,医保系统自动分割每项费用明细,计算医保支付金额和患者自付金额
2、目录对照的正确与否,关系着医保患者费用报销的正确性,也关系着医院医保费用结算和报账的准确性。
3、医保科负责职工、城乡医保的专职人员,必须严格按照对照的要求逐项进行对照。
4、物价部门新发调整医疗服务价格的文件,医院要及时执行,和医保库内目录保持一致。
5、对于专业性比较强的目录,比如医用耗材,可以请药械科专业人员的协助,减少错误的发生。
6、日常工作中发现错误,要及时删除原对照信息,重新对照。
7、新进购的药品和医用材料,新使用的诊疗项目,及时对照,以免影响患者的报销