文档介绍：医疗机构最新表格式护理文书书写规范
护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
一、体温单
1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。
4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”, 将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。
5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩和出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。
(一)体温曲线绘制
1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。
2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示,划在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前的体温相连,下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次和下次测得体温相连。
(二)脉搏曲线绘制
1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。
2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。
3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线的空白区,以红笔划直线填满。
(三)呼吸曲线的绘制
1、呼吸以黑点“●”表示,相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。
2、呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。
3、使用呼吸机的患者,呼吸以黑表示,在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划,相邻的之间不连线。
(四)体温单底栏填写要求
1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。
2、大、小便次数每24小时记录1次,填写前一