文档介绍：病例书写规范
病历的定义及分类
0 1
病历书写基本要求和时限
0 2
首页与入院记录书写要求
0 3
主要内容
病历的定义及分类
0 1
PART ONE
病历的定义及分类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门(急)诊病历和住院病历。
病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。
病历的定义及分类
打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档)。
电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
病历书写基本要求和时限
0 2
PART TWO
病历书写基本要求和时限
一、病历书写必须具备三性(即真实性、系统性和完整性)
二、必须按时按质完成病历的书写
三、必须符合统一的格式
四、文笔精练,术语准确,字迹整洁,简化字及外文缩写一律按
国家规定或世界惯例格式书写。
门、急(留观)病历
病案首页
入院记录
24小时入、出院(死亡)记录
再次(多次)入院记录
转院记录
出院记录
死亡记录
抢救记录
术前小结
术前讨论记录
手术记录
麻醉记录(分类标准)
各项告知记录
病历书写基本要求和时限
病历书写基本要求和时限
一、门、急(留观)病历
由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具体到分钟。
二、新入院病人要即时接诊(一般病例15分钟内,急危病例立即)接诊。
三、抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记,具体到分钟。
病历书写时限
四、首次病志
入院8小时内由经治医师或值班医师完成
五、入院(再次、多次)记录
在患者入院后24小时内完成
六、24小时入、出院记录
在患者出院后24 小时内完成
七、手术记录
由术者在术后24小时内完成,特殊情况下,助手
书写,术者审查、签名
八、出院(死亡)记录
出院(死亡)后24小时内由经治医师完成,
记录死亡的时间应具体到分钟