文档介绍：护理诊断/问题-相关因素
护理目标
护理措施
不适:急性疼痛- 与脑水肿、颅内高压、学液刺激有关
舒适、疼痛控制
1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间,观察有无伴发症状,例如:呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等
2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。
3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述,由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定,同时告诉患者不要强忍疼痛,以免引起严重后果。
4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录,遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。
自理缺陷-与医源性限制(绝对卧床)有关
无并发症发生
加强生活及基础护理:保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物,皮肤护理、按摩受压部位,防治压疮,加强口腔护理,防治口腔炎等并发症。
合作性问题- 脑疝、再出血、脑血管痉挛、脑水肿
无并发症发生
体位与休息:
1)绝对卧床休息4-6周,在急性期或采取内科保守治疗时。
2)颅内压增高患者,抬高床头15-30°,以利颅内静脉回流,保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°,同时无显著旋转。
3)清醒患者:在改变体位时动作应轻柔,并告知患者勿头部过度活动的重要性。
4)意识障碍的患者:翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上,避免颈部扭曲导致脑干移位,出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化,造成患者突然死亡。
防止一切使颅内压增高的因素:
1)主要因素:患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏,应注意避免。2)保持大便通畅:查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露,禁止高压灌肠。
3)血压、腹压增高会引起颅内压增高,诱发再出血或脑疝。
4)尿潴留:因膀胱胀满而导致病人烦躁,应注意及时解决。
满足病人需要,提供舒适的护理:
1)室内光线柔和,控制噪音强度在35-45分贝,温度:18-22℃,湿度:50%-60%。
2)减少探视,以免加重头痛,必要时使用镇静剂。
3)合理安排护理工作,集中完成,减少对患者的影响,勿忽视对患者病情观察。
严密观察病情:密切观察并记录患者的病情变化,尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况,保持呼吸道通畅,使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者,一侧肢体活动出现障碍者,一侧瞳孔发生改变者,头痛突然加重者,生命体征突然发生改变者均应及时通知医生,警惕发生