文档介绍：严重用药错误报告表
报告科室/部门:
患者姓名:
年龄:
性别:
体重:
患者联系方式:
诊断:
错误内容
1、品种□品种□剂型□适应症□禁忌症
2、用法□漏给药□给药途径□给药顺序□给药技术□重复给药
3、用量□用量□规格□数量□疗程□给药频次□给药时间
4、相互作用□溶媒□配伍□相互作用 5、其他□患者身份□其他:
错误药品是否发给患者
□是□否□不详
患者是否使用了错误药品
□是□否□不详
错误分级
□ A级:客观环境或条件可能引发错误(错误隐患);
□ B级:发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用;
□ C级:患者已使用,但未造成伤害;
□ D级:患者已使用,需要监测错误对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;
□ E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取预防措施;
□ F级:差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间;
□ G级:差错导致患者永久性伤害;
□ H级:差错导致患者生命垂危;
□ I级:差错导致患者死亡;
患者伤害情况
□死亡(直接死因): 死亡时间: 年月日
□抢救(措施):
□残疾(部位、程度):
□暂时伤害(部位、程度):
(恢复过程:□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它)
□无明显伤害
引发错误的因素
1、处方因素□缩写□抄方口口头医嘱□处方辨认不清
2、药品因素□分装□稀释□标签□药名相似□外观相似
3、环境因素□环境欠佳□货位相邻□拼音相似□设备故障□多科室就诊
4、人员因素□疲劳□知识欠缺□培训不足□技术不熟练
5、其他□其他____
发生错误的场所
□诊室(□病房□门诊) □药房□护士站□门诊输液室/注射室□患者家