文档介绍：口腔门诊病历书规范
October 18 李正平
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1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写项目
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一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号
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二、病历首页
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
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三、主诉
1、部位+症状+发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
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四、现病史
主诉牙(主诉病)病史的
发生
发展
曾经治疗
目前情况
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五、既往史、家族史、全身情况
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况
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六、检查——一般检查
1、  皮肤
2、  淋巴结
3、  头部
4、  眼
5、  耳
6、  鼻
7、  咽喉
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六、检查——口腔专科检查,
1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织
2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
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六、检查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
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