职业健康检查体查表-尘肺.xls

文档介绍：编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
有害作业人员健康检查表

单位: 单位性质:国有、集体、三资、个体车间: 工种:
姓名: 性别: 民族: 婚姻: 出生日期:
出生地: 家庭住址: 检查日期:
总工龄: 接触有害因素工龄: 有害因素名称:
一、职业史
起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施




二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名: 诊断日期:
诊断单位: 是否痊愈:
四、月经史(初潮:经期/周期停经年龄)
五、生育史:现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次
六、烟酒史:不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年。
七、其他
八、检查项目
检查项目结果
心脏
肺
肝
脾
肝功九项
全血细胞分析
尿十一项
高仟伏胸片
肺功能
心电图

检查结论: