坠床.doc

文档介绍：坠床、跌倒不良事件分析
原因分析
1. 管理因素:针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬;病房卫生间无防滑垫。
2. 护士因素:①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时;②对患者病情掌握不够,③宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者及家属的重视;; ④护士责任心不强,对高危病人未未及时评估;⑤工作繁忙,未能及时巡视,协助病人。 3. 患者因素:②性格固执,不听从宣教。 4. 家属因素:①未及时协助患者陪护进卫生间扶持; 计划(Plan) 1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论,分析②加大管理力度,进行护理人员思想教育。③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学****加强宣教告知, 对病人跌倒/坠床危险因子评估及时,教会病人使用床头灯、呼叫器等,宣教到位。(5)多加强巡视,了解病人需求,给予病人必要的协助。
实施(Do) : 1、因分析。 2、建立完整安全管理体系,设立质量监控人员,每月两次立即组织科内护士展开讨论, 针对该起不良事件进行原
不定时对患者安全管理方面进行检查,提出问题,并记录,护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、 4、 5、加强安全护理意识,提高思想上的重视度。制定跌倒/坠床标识,制定环境保护措施宣教牌加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查,进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理(Action) : 1、标准化:制定 ICU 安全管理质控小组 2、持续监控:每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前 ICU 无跌到、坠床不良事件发生,但存在一定的风险, 仍需持续质量改. 检查(Check) : 1、有形成果:1 年内跌到发生率为 0% 2、无形成果:PDCA 方法的运用;科室的团队精神和质量管理能力提高。