文档介绍：临床护理常用评估量表
1132区
李晓宁
2014-03
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1、Braden 评分
2、跌倒和坠床风险评估
3、疼痛评估
4、Glasgow昏迷评定量表(***)
5、Ramsay镇静评分
6、Steward苏醒评分
7、Riker镇静和躁动评分 SAS
8、痰液粘稠度分级
9、气道湿化效果判断
10、静脉炎分级标准
11、口腔溃疡分度标准
12、烫伤深度分级
13、肌力分级标准
14、心功能分级标准
15、Murray肺损伤评分(1988年)
16、创伤评分(trauma score,TS)
17、简易床边吞水测试
18、简易床边吞水测试
19、洼田饮水试验
20、洼田吞咽能力评定法
护理评估量表目录
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1、Braden 评分
2、跌倒和坠床风险评估
3、疼痛评估
4、Glasgow昏迷评定量表(***)
5、Ramsay镇静评分
6、Steward苏醒评分
7、Riker镇静和躁动评分 SAS
8、痰液粘稠度分级
9、气道湿化效果判断
10、静脉炎分级标准
11、口腔溃疡分度标准
12、烫伤深度分级
13、肌力分级标准
14、心功能分级标准
15、Murray肺损伤评分(1988年)
16、创伤评分(trauma score,TS)
17、简易床边吞水测试
18、简易床边吞水测试
19、洼田饮水试验
20、洼田吞咽能力评定法
护理评估量表目录
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Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发
生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评
估:感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分,分值越少,提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分
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Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉:对压力相关不适的感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿:皮肤暴露于潮湿环境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力:身体活动程度
限制卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
移动力:改变和控制体位的能力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养:日常食物摄取状态
非常差
可能缺乏
充足
丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
—
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Braden评分
评估发生压疮的高危人群
评估压疮
危险的程
度如何
卧床患者
截瘫患者
大小便失禁患者
坐轮椅患者
大手术后患者
营养不良
危重病患者
意识不清患者
危机分度
小于11分为高度危机;
12~14分中度危机;
15~17分轻度危机;
≥18分无危机;
注:评分≤18分,
建议采取预防措施。
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护理措施
15~17分轻度危机
Braden评分
低风险组
每周评估1-2次
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低风险组患者护理措施:
定时翻身
保护病人足跟部
注意处理好潮湿、
营养、摩擦力和
剪切力存在的问
题
加强健康宣教
垂直
压力
剪切力
摩擦力
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护理措施
12~14分中度危机
Braden评分
中风险组
每天评估1次
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