文档介绍：临床药师参与肝胆外科药物治疗典型病例分析
唐双意钟小斌刘滔滔陈龙英
( 广西医科大学第一附属医院药剂科广西南宁 530021)
摘要目的:总结临床药师在肝胆外科的药学服务实践,分析典型感染病例,积累经验。方法: 归纳临床药师在肝胆外科遇到的典型感染病例,总结体会。结果: 临床药师可以通过多种途径和方式提供药学服务,与医护人员合作,广泛参与患者临床治疗实践。结论:适合区域发展水平的临床药师工作模式,有利于提高临床药学服务水平,尽量保障合理安全用药。
关键词临床药学服务; 肝胆外科; 工作模式; 临床药师
我院是卫生部临床药师制试点单位,从2004 年开始派临床药师深入到外科病房, 每天和医生一起查房, 以抗生素的合理应用为切入点,开始参与患者用药。虽然临床医师有丰富的诊断治疗知识和经验, 但由于专业分工不同, 很难全面掌握药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等知识, 而临床药师正好可弥补这一不足, 以协助医师提高药物治疗的安全性和有效性。现就我院临床药师参与临床药物治疗的实践情况做一介绍。
患者为老年男性,75岁,因“上腹部隐痛半月伴畏寒发热5天”入院,既往有糖尿病史。在肝胆外科一病区使用头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星抗感染治疗一天,因诊断脓毒症、感染性休克转入外科ICU。,予亚胺培南/西司他丁钠联合莫西沙星加强抗感染、多巴胺维持血压、器官保护、补液、护肝、营养支持、增强免疫等支持治疗。转入第2日()呼吸机治疗。第3日(),血压较平稳,多巴胺开始减量。第4日()行B超下肝脓肿穿刺引流,。第6日(),体温有下降趋势,脓肿引流液细菌培养结果回报:大肠埃希氏菌(ESBLS +),对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星敏感,按照药敏结果予头孢哌酮/舒巴坦联合加替沙星、替硝唑注射液治疗,使用氟康唑预防真菌感染。临床药师建议医师能否选择左氧氟沙星或环丙沙星,据文献报道[1][2][3]加替沙星可干扰糖代谢,引起血糖异常,该患者为高龄,2型糖尿病,整个治疗过程血糖控制不佳,故建议将加替沙星注射液改为左氧氟沙星注射液或环丙沙星注射液。细菌性肝脓肿多来源于胆道感染,所以应选择在胆道浓度和组织浓度高的抗菌药物,喹诺酮类能广泛分布至各组织、体液(包括脑脊液),组织中的浓度常超过血药浓度
,左氧氟沙星和环丙沙星在胆道中浓度也比较高[4]。该建议被医师采纳。第10日(),脓肿引流液减少,血压、呼吸平稳,试脱呼吸机,脱机后,生命征较平稳:℃,BP 102/60mmHg,P100次/分,R22次/分,第11日()转入肝胆外科一病区继续治疗。
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患者,男性,75岁,因“”入院,否认药物过敏史。2年前使用伊曲康唑治疗灰指甲。入院后行“”术后出现黄疸,谷丙、谷草转氨酶升高,传染科医师会诊诊断为:伊曲康唑引起药物性肝病,推荐使用甘草酸二胺、硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸。药师认为,结合患者黄疸、肝内胆汁淤积等症状,应合理选药。药物性肝损害的主要机制是药物通常在肝脏先转化成毒性中间产物,包括亲电子物质和自由基等,再代谢成无毒的最终代谢产物,如果原型药物