文档介绍：病程记录
2012-06-22 10:00
患者郑某,男,23岁,因“左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛20余天”以“腰椎间盘突出”于2012年06月22日10:00经门诊收住入院。
病例特点
患者于20天前始无明显诱因反复出现左侧腰腿疼痛,疼痛由腰部沿左臀部、左大腿后侧及小腿后外部向足背部放射,站立及行走时疼痛明显,咳嗽、打喷嚏时无加重,卧床休息可缓解,疼痛与天气变化无明显关系,有间歇性跛行。曾在当地医院按“坐骨神经痛”治疗(具体用药不详),症状无好转。遂来我院门诊作腰椎CT检查示:“L4/5椎间盘膨出及左后突出”,今为进一步治疗而入我科。起病后无畏寒、发热,无游走性关节痛,无尿频、尿急、尿痛,精神、睡眠尚可,食欲正常,无明显消瘦,大小便无异常。
PE:T ℃ P 80次/分 R 20 次/分 BP110/60mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,言语切题,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及苍白,全身浅表淋巴结未及肿大及结节,头颅未见畸形,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇未见紫绀,咽不充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大及震颤。胸廓运动平稳,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠形,肝脾肋下未及,全腹未及压痛
及反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。生理反射存在,未引出病理性反射。
专科检查:脊柱、四肢无畸形,肾区无叩击痛,L4、5、S1棘间及左旁有压痛,左下肢直腿抬高试验阳性,仰卧挺腹试验阳性,“4”字腿征阴性,左趾背伸肌力Ⅳ级,余肢体肌力、肌张力正常,左足背皮肤感觉减退,双下肢踝反射减弱,未引出病理性神经反射。VAS评分9分。
辅助检查:门诊腰椎CT示:L4/5椎间盘膨出及左后突出,L3/4椎间盘膨出,L5/S1椎间盘突出,腰椎骨质增生。
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:本案患者以“左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛20余天”为主症,结合舌脉“舌淡红苔薄白脉涩”,四诊合参,当属祖国医学之“腰痛”范畴,证属气滞血瘀。“气伤痛,形伤肿。”损伤后,气的流通发生障碍,不能推动血液运行而“气滞”,另一方面损伤出血,瘀血阻滞,经脉不通而致“血瘀”,故有气滞血瘀;气滞血瘀致筋络不通,不通则痛。舌淡红苔薄白脉涩,亦为气滞血瘀之象。本案当与“痿证”相鉴别,后者也可见肢体活动受限,但一般多见肌肉瘦削而无肢体关节疼痛。
西医诊断依据及鉴别诊断:
本案西医诊断为:腰椎间盘突出症。诊断依据如下:
病史:左侧腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛20余天
2、查体:脊柱、四肢无畸形,肾区无叩击痛,L4、5、S1棘间及左旁有压痛,左